糖尿病除了慢性并發(fā)癥，還有不少急癥。對于醫(yī)生來說對急癥的正確及快速處理尤為重要。

　　病例詳情

　　主訴：間斷性口干、多尿、消瘦2年余，惡心、嘔吐1天。

　　現(xiàn)病史：患者訴說于入院前2年余無明顯誘因出現(xiàn)口干、多尿、消瘦，每日飲水量由原來1500ml增加至3500ml，每日尿量由原來1300ml增加到3000ml，體重下降，伴乏力、食欲亢進(jìn)，于上級醫(yī)院就診，查血糖升高（具體數(shù)值不詳），診斷為2型糖尿病，家屬未予重視，未給予藥物治療。

　　于入院前1天因飲食不潔后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴乏力、納差，無腹瀉、腹脹等不適，在當(dāng)?shù)貍€體診所治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“2型糖尿病”收住入院。自發(fā)病以來，患者精神可，飲食及大便正常，夜間睡眠可。

　　查體：T:36.70C，P:85次/分，R:21次/分，Bp:110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，步入病房，自動體位，查體合作，問答切題。

　　全身皮膚粘膜無見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正無畸形，眼瞼及顏面無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無流膿，乳突區(qū)無壓痛。鼻通氣良好，鼻腔內(nèi)無異常分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無血管雜音。

　　胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無增減，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心界不大，心率85次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包磨擦音。

　　腹平坦，腹壁無靜脈曲張，腹軟，上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，輸尿管點無壓痛，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音存在，為4-5次/分。脊柱生理性彎曲，四肢無畸形，雙下肢無水腫。雙側(cè)Babinski征陰性，Kernig征及Brudzinski征陰性。

　　輔助檢查：

　　本次入院時查隨機(jī)血糖示：19.8mmol/L；尿糖3+潛血3+尿蛋白3+尿白細(xì)胞3+尿比重1.05。

　　診斷依據(jù)：

　　1.主因“間斷性口干、多尿、消瘦2年余，惡心、嘔吐1天”入院；

　　2.病史及查體：既往患糖尿病病史2年余，有典型的“三多一少”癥狀，查體：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無增減，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干、濕性羅音；

　　3.輔助檢查：本次入院時查隨機(jī)血糖示：19.8mmol/L；

　　鑒別診斷：

　　1.1型糖尿病:發(fā)病年齡較輕,病情較重,這一類患者體內(nèi)胰島素分泌絕對不足,呈酮癥酸中毒傾向,須胰島素終身治療,結(jié)合C-肽,胰島素及自身抗體檢測不難于之相鑒別診斷。

　　2.繼發(fā)性糖尿?。河兄朔蚀蟀Y、皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤患者可引起繼發(fā)性血糖增高,其有糖尿病癥狀外,尚有其他特異性癥狀及體征可與之相鑒別診斷。

　　病例討論

　　李乃適

　　此患者可以分兩方面考慮：先是急性的處理，然后再研究慢性的問題，包括診斷、長期治療方案和并發(fā)癥診治。該患者首先要除外急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和高滲昏迷。

　　監(jiān)測血氣、頻繁查血糖是必須的，然后必要時應(yīng)該靜脈用胰島素治療。

　　靜脈點滴胰島素是中和葡萄糖用還是調(diào)節(jié)控制血糖？

　　醫(yī)生A

　　李乃適

　　如果確實排除酮癥酸中毒，就必須請消化內(nèi)科會診看到底胃腸道癥狀如何解釋，要不要禁食禁水，要不要進(jìn)一步檢查。如果確認(rèn)沒問題可以正常飲食，可以用基礎(chǔ)+餐時的強(qiáng)化治療方案，肖大夫的選擇在此情況下很合適。如果有急性并發(fā)癥，就應(yīng)該靜脈輸液里面加胰島素，普通胰島素就行。

　　這位患者我們采用了胰島素加入葡萄糖主要是是為了中和作用。靜脈滴注胰島素如何操作？

　　醫(yī)生A

　　李乃適

　　首先她診斷酮癥酸中毒了嗎？必須查血氣以確定。

　　好的，謝謝您！沒有診斷酮癥酸中毒。

　　醫(yī)生A

　　李乃適

　　酮癥酸中毒時胰島素缺乏極多，用的目的是使血液中的糖進(jìn)入細(xì)胞可以利用，這樣酮體就不會繼續(xù)產(chǎn)生；同時應(yīng)該補液讓已經(jīng)生成的酮體從腎臟排出體外。這樣急癥就消除了，“中和”是一個極其錯誤的概念。

　　學(xué)習(xí)了，謝謝您！這樣用合理嗎？下面都在用。都輸成鹽水也不行。

　　醫(yī)生A

　　李乃適

　　此病人另一大問題是尿常規(guī)中有白細(xì)胞。到底有沒有泌尿系感染應(yīng)該明確。此患者入院以后最正規(guī)的辦法是應(yīng)該立即明確幾個問題：1.明確是否酮癥酸中毒2.明確胃腸道癥狀原因，如果第1個診斷成立，能否解釋？如不能或DKA不成立，則請消化內(nèi)科，在會診前禁食禁水3.有無泌尿系感染問題？常常為DKA誘因明確后再治療。一開始僅需建立通道。如明確DKA，則先鹽后糖、見尿補鉀等原則在指南和教科書上都有。

　　感謝李教授的解答，最后一個問題就是糖尿病患者輸葡萄糖時是否要加胰島素？

　　醫(yī)生A

　　李乃適

　　一般來說都是需要的，當(dāng)然如果當(dāng)時血糖特別低另說。短期可以葡萄糖加胰島素，但是熱量肯定不足；如果長期必須用脂肪乳的。

　　老師，糖尿病人輸葡萄糖時，還用中和嗎？我們衛(wèi)生院也是這么理解的。

　　醫(yī)生B

　　李乃適

　　這個不叫中和。實際上胰島素的功能就是運輸血中的糖到細(xì)胞內(nèi)的，而糖尿病患者胰島素不夠用，所以得外源性輸一些來補充。

　　李老師，我想您講講c肽的作用，血糖不高，c肽高怎么辦，謝了。我最后一問題。

　　醫(yī)生c

　　微信截圖_20160429182823.png

　　李乃適

　　臨床處理是根據(jù)綜合分析來處理，C肽僅僅是一個協(xié)助判斷胰島β細(xì)胞功能的參考指標(biāo)，需要綜合評價。

　　要藥物治療嗎？

　　醫(yī)生D

　　微信截圖_20160429182823.png

　　李乃適

　　綜合評價后決定而不是針對C肽。如果病程不長、體型胖，宜選雙胍，慎加磺脲類及胰島素。

　　C肽高是否提示胰島素抵抗嚴(yán)重，這時用上增敏劑比較合適吧。

　　醫(yī)生E

　　李乃適

　　有一定道理。但是現(xiàn)在噻唑烷二酮類因為幾個遠(yuǎn)期副作用，臨床很謹(jǐn)慎。且不便宜。

　　專家點評及總結(jié)

　　此患者可以分兩方面考慮：先是急性的處理，然后再研究慢性的問題。該患者首先要排除急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和高滲昏迷。

　　如果確實排除酮癥酸中毒，就必須請消化內(nèi)科會診看到底胃腸道癥狀如何解釋，要如何處理。如果確認(rèn)沒問題可以正常飲食，可以用基礎(chǔ)+餐時的強(qiáng)化治療方案，三長一短的治療方案在此情況下很合適。

　　如果有急性并發(fā)癥，就應(yīng)該靜脈輸液里面加胰島素，普通胰島素就行。此病人另一大問題是尿常規(guī)中有白細(xì)胞。應(yīng)排除是否泌尿系感染。

　　此患者入院以后最正規(guī)的辦法是應(yīng)該立即明確幾個問題：

　　1.明確是否酮癥酸中毒，如明確DKA，則先鹽后糖、見尿補鉀等原則。

　　2.明確胃腸道癥狀原因。如果第1個診斷成立，能否解釋？如不能或DKA不成立，則請消化內(nèi)科，在會診前禁食禁水。若胃腸道沒問題，可以用基礎(chǔ)+餐時的強(qiáng)化治療方案。如果有急性并發(fā)癥，就應(yīng)該靜脈輸液里面加胰島素，普通胰島素就行。

　　3.有無泌尿系感染問題？常常為DKA誘因明確后再治療。一開始僅需建立通道。對于然后就是對于C肽的意義，C肽指標(biāo)對評價，對于2型糖尿病的情況還是有參考意義的。綜合評價后決定，而不是針對C肽。

　　另外，對于糖尿病患者靜滴胰島素加用葡萄糖問題，一般來說都是需要的，當(dāng)然如果當(dāng)時血糖特別低另說。短期可以葡萄糖加胰島素，但是熱量肯定不足；如果長期必須用脂肪乳的。如果是甘精胰島素，其實固定時間即可。如果地特胰島素，晚上用更合適。