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肥胖2型糖尿病伴心功能不全 降糖的方案

2017-04-13 來源：糖醫(yī)生醫(yī)生版  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：患者體重過大，病程10年，有蛋白尿，活動(dòng)后氣短，說明心、腎臟器功能可能有問題。該患者血糖一直控制不好，應(yīng)先找出什么原因引起的血糖難控制。

　　病例資料

　　患者男，58歲，因血糖控制不佳就診。糖尿病10余年，有高血壓、冠心病、高脂血癥病史，無糖尿病家族史，分別應(yīng)用福辛普利、美托洛爾和非諾貝特治療。

　　該患者初診時(shí)應(yīng)用二甲雙胍+格列吡嗪控釋片治療，空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L；后因出現(xiàn)間斷蛋白尿應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R+二甲雙胍+吡格列酮控制血糖，空腹血糖≥10mmol/L，HbA1C>9%。

　　此期間因骨折住院后，在院內(nèi)吃飯，血糖控制比較好，空腹和餐后分別為7mmol/L和10mmol/L。出院后血糖控制較差，后改為門冬胰島素30治療，最大劑量為早38U晚38U，但血糖控制不佳。查：身高168cm，體重89kg，BMI31.89kg/m2。診斷為2型糖尿病。給予門冬胰島素30早36u，晚34u餐前皮下注射，二甲雙胍0.85gbid，阿卡波糖50mgtid。

　　患者在活動(dòng)后出現(xiàn)氣短，因此每日的運(yùn)動(dòng)方案為餐后散步，后停掉吡格列酮，空腹血糖≥10mmol/L，餐后血糖15-20mmol/L，HbA1C>9%，繼續(xù)加大門冬胰島素30到早38u，晚38u，血糖沒有明顯變化?；颊咴黾右葝u素劑量，體重增加的很明顯，曾用利拉魯肽治療，效果也不明顯。

　　楊文英教授點(diǎn)評(píng)概述

　　患者體重過大，病程10年，有蛋白尿，活動(dòng)后氣短，說明心、腎臟器功能可能有問題。該患者血糖一直控制不好，應(yīng)先找出什么原因引起的血糖難控制。

　　1、患者為2型糖尿病，病程也不是很長(zhǎng)，現(xiàn)在胰島素日劑量用到76u，相當(dāng)于0.8u/kg/d，并非最大劑量1.0u/kg/d，但也不少。

　　2、患者活動(dòng)后氣短，可能存在心衰的癥狀，心衰可以引起應(yīng)激激素增多，引起患者對(duì)胰島素不敏感現(xiàn)象。因此應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估心功能，可以做超聲心動(dòng)圖，看是否需要服用β受體阻滯劑、RAS系統(tǒng)阻斷劑、小劑量利尿劑等，如果患者心功能得到改善，則機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性也會(huì)得到改善?；颊哌\(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心慌氣短，說明其不適合通過生活方式干預(yù)控制血糖，因此不要單純?yōu)榱藴p輕體重而增加運(yùn)動(dòng)量。

　　3、必須告知患者一定要加強(qiáng)飲食控制，如果體重繼續(xù)增加，對(duì)腎臟、心臟都會(huì)造成傷害。如果患者空腹血糖仍在10mmol/L左右，則可以把晚餐前的門冬胰島素30上調(diào)至0.4-0.5u/kg/d，42u左右；如果在患者心功能改善后，增加胰島素仍不管用，則可以考慮增加一片DPP-4抑制劑。

　　建議選擇利格列汀，因?yàn)樗鼘?duì)腎功能不全患者患者不需要調(diào)整劑量，目前也沒有研究顯示利格列汀會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有利格列汀也可以考慮使用西格列汀，因?yàn)樗窃谀I功能減退到中度以后才需要調(diào)整藥物劑量。

　　患者只有蛋白尿，腎功能還可以，因此可以使用。但使用DPP-4抑制劑時(shí)，一定要告知家屬，國(guó)內(nèi)目前還沒有完成DPP-4抑制劑和胰島素的聯(lián)合注冊(cè)，國(guó)外是可以用的。再者也可以考慮把阿卡波糖的劑量增加到100mgtid，二甲雙胍增加到1.0gbid，使患者HbA1C控制到在8%左右即可。

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