為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)2型糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)早期防治的重視，規(guī)范疾病管理工作，提高臨床診療水平，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)特發(fā)起“中國2型糖尿病合并慢性腎臟病防治項(xiàng)目”，于2015年5~12月在全國400家醫(yī)院進(jìn)行，預(yù)計(jì)將覆蓋逾4000名內(nèi)分泌科醫(yī)生和4萬例2型糖尿病患者。目前該項(xiàng)目已正式啟動(dòng)，正在全國各醫(yī)院積極有序地開展之中。

　　項(xiàng)目背景：2型糖尿病合并CKD的嚴(yán)峻形勢

　　2型糖尿病合并CKD患者人群龐大

　　CKD現(xiàn)已成為嚴(yán)重的全球性公共健康問題，我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，18歲以上成年人CKD患病率為10.8%[1]。糖尿病是CKD的重要危險(xiǎn)因素之一，也是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因。糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加2.6倍[2]。我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，上海市區(qū)年齡30歲以上的2型糖尿病患者合并CKD的比例高達(dá)64%(圖1)[3]。而我國糖尿病人口基數(shù)大，目前估測成人患病率為9.7%，約9240萬[4]，且以2型糖尿病為主(占90%以上)，因此，2型糖尿病合并CKD患者是個(gè)不容忽視的龐大群體。

　　2型糖尿病合并CKD危害嚴(yán)重

　　合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重嚴(yán)重危害。研究發(fā)現(xiàn)，CKD可影響2型糖尿病患者的血糖控制，合并CKD者的HbA1c水平水平高于未合并CKD者[5]。Papademetriou等對(duì)ACCORD研究隊(duì)列的數(shù)據(jù)分析顯示，CKD顯著增加2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。與未合并CKD者相比，合并CKD的2型糖尿病患者非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加62%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.49倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.19倍，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加97%(圖2)[6]。Wright等薈萃分析顯示，隨著腎功能下降，2型糖尿病患者終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性升高[7]。

　　2型糖尿病合并CKD知曉率、早期診斷率均很低

　　CKD起病隱匿，早期癥狀不明顯，因此，其知曉率、早期診斷率和治療率均很低。美國腎臟早期評(píng)估項(xiàng)目(KEEP研究)顯示，合并CKD的糖尿病患者中，CKD知曉率僅為9.4%[8]。我國一項(xiàng)針對(duì)18歲以上一般人群的調(diào)查顯示，CKD知曉率僅為12.5%[9]。而CKD的早期診斷和及早治療可使患者進(jìn)展為終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)減少80%[10]。

　　2型糖尿病合并CKD的降糖藥物使用亟需規(guī)范

　　對(duì)于2型糖尿病患者，良好的血糖控制可帶來顯著的腎臟獲益，大大延緩腎病進(jìn)展。但同時(shí)由于腎功能減退，大多數(shù)口服降糖藥的藥代動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，容易導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，在CKD不同分期患者中可能需減量、慎用或禁用。2型糖尿病患者應(yīng)優(yōu)先選擇腎臟安全性高、無需調(diào)整劑量的降糖藥，并盡早應(yīng)用。

　　目前國內(nèi)外多個(gè)權(quán)威指南/共識(shí)對(duì)各類口服降糖藥在2型糖尿病合并CKD患者中的應(yīng)用進(jìn)行了明確推薦。例如，2012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)指南[11]和2013年中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家共識(shí)》指出，二甲雙胍應(yīng)在CKD3a期減量，3b~5期禁用[12]。2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南推薦二甲雙胍應(yīng)在CKD3期謹(jǐn)慎使用或減量，4~5期禁用[13]。而OREDIA研究顯示，臨床實(shí)踐中高達(dá)78%的CKD4~5期患者仍繼續(xù)使用二甲雙胍。目前，瑞格列奈是中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家共識(shí)》唯一推薦可在CKD全程使用且均無需調(diào)整劑量的口服降糖藥(圖3)。

　　項(xiàng)目意義：促進(jìn)2型糖尿病合并CKD的規(guī)范化診療

　　該項(xiàng)目的開展將進(jìn)一步深入了解我國2型糖尿病合并CKD的發(fā)展現(xiàn)狀，促進(jìn)患者及醫(yī)務(wù)人員了解和重視CKD，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員遵從指南對(duì)合并CKD的2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，以提高我國2型糖尿病合并CKD的整體控制水平，做到早篩查、早診斷、早干預(yù)，從而最大限度延緩CKD的進(jìn)展。

　　項(xiàng)目概述：廣泛覆蓋、深入討論、全面提高

　　該項(xiàng)目計(jì)劃在全國范圍內(nèi)選擇各省市具有代表性的醫(yī)院400家，每家醫(yī)院涉及10名內(nèi)分泌醫(yī)生及100例2型糖尿病患者?；顒?dòng)將分三個(gè)階段有序展開：

　　1.項(xiàng)目啟動(dòng)及學(xué)術(shù)討論：首先在全國分區(qū)域進(jìn)行學(xué)術(shù)討論會(huì)，介紹并討論項(xiàng)目方案，探討糖尿病合并慢性腎臟病早期篩查與防治的重要性。目前，第一階段活動(dòng)已基本完成。

　　2.院內(nèi)義診：為符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的門診2型糖尿病患者提供免費(fèi)腎功能篩查——檢測血清肌酐。入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲的門診2型糖尿病患者，至少具有1次完整的因糖尿病而就診的門診病歷記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：繼發(fā)性糖尿病患者、目前住院治療患者、1型糖尿病患者、妊娠或哺乳期婦女、意識(shí)不清或不能正常交流者以及采用胰島素強(qiáng)化治療方案的患者。參與項(xiàng)目的醫(yī)生根據(jù)血清肌酐檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化診療。

　　3.醫(yī)生教育：對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行糖尿病合并慢性腎臟病早期篩查、防治、診療規(guī)范化管理等內(nèi)容的教育，通過基層培訓(xùn)提高醫(yī)院的服務(wù)能力和醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的診治水平。

　　結(jié)語

　　我國糖尿病患病人群龐大，合并CKD比例高，危害大，但合并CKD的知曉率、早期診療率低、且降糖治療欠規(guī)范。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)起的“中國2型糖尿病合并慢性腎臟病防治項(xiàng)目”目前正在全國范圍內(nèi)積極開展之中，對(duì)于提高我國2型糖尿病合并CKD的防治工作具有重要現(xiàn)實(shí)意義，期待其能順利圓滿完成!