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T2DM策略進展：聚焦起始治療、微血管保護及老年人群

摘要：對于新診斷T2DM患者，二甲雙胍一線首選的地位無可撼動，并強調(diào)應(yīng)達到最佳有效劑量2000mg/d，在足量治療3個月后若療效不佳再考慮聯(lián)合其他降糖藥物。

　　編者按

　　2017年5月6日，在“2017北大糖尿病論壇”于北京會議中心隆重舉辦之際，默克公司針對2型糖尿病（T2DM）管理策略特別召開了專題會，議題涵蓋新診斷T2DM患者起始治療、糖尿病微血管病變的管理以及老年人群餐時胰島素促泌劑選擇策略。北京大學(xué)第三醫(yī)院洪天配教授主持會議，中日醫(yī)院楊文英教授、中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院李全民教授和中國人民解放軍總醫(yī)院陸菊明教授分別進行主題報告?，F(xiàn)擷取精華內(nèi)容，以饋讀者。

　　洪天配教授

　　新診斷T2DM患者起始治療策略

　　楊文英教授在報告中開門見山地提出了一個常見且重要的臨床問題：在新藥迭出、循證更新的時代，新診斷T2DM患者應(yīng)如何選擇起始治療方案？首先應(yīng)明確，二甲雙胍是國內(nèi)外指南一致推薦治療T2DM的一線首選和全程用藥。在劑量上，二甲雙胍最佳有效劑量2000mg/d是其降糖療效和心血管獲益的保證。二甲雙胍作用呈劑量依賴性，最佳降糖療效出現(xiàn)在2000mg/d。UKPDS研究證實，二甲雙胍（劑量≥2000mg/d）具有心血管保護延續(xù)效應(yīng)。為減少胃腸道不良反應(yīng)，建議“從小劑量起始，逐漸加量，在可耐受情況下達到最佳有效劑量”。

　　關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合其他降糖藥的時機，應(yīng)在單藥足量2000mg/d治療3個月血糖控制仍欠佳后再考慮聯(lián)合治療。DPP-4抑制劑是目前常用的二線降糖選擇，近年來多項研究探索了二甲雙胍與DPP-4抑制劑聯(lián)合治療的效果與時機。VISION研究顯示，對于小劑量二甲雙胍1000mg/d治療未達標的T2DM患者，加用維格列汀與二甲雙胍單藥足量2000mg/d治療24周后，兩組患者HbA1c之間僅相差0.15%，且兩種方案安全性相當。紀立農(nóng)教授牽頭的一項隨機對照研究顯示，對于基線HbA1c接近9%的我國新診斷T2DM患者，大劑量二甲雙胍（1700mg/d）起始聯(lián)合西格列汀治療24周，降糖療效并不優(yōu)于大劑量二甲雙胍（1700mg/d）起始單藥治療（P=0.087）；且二甲雙胍單藥1700mg/d可使近60%患者血糖達標。相似地，母義明教授牽頭的另一項隨機對照研究證實，對于基線HbA1c接近9%的新診斷T2DM患者，二甲雙胍單藥足量（2000mg/d）治療24周，其降糖療效與足量二甲雙胍（2000mg/d）起始聯(lián)合利格列汀相當（P=0.0587）；且二甲雙胍單藥2000mg/d可使近70%患者血糖達標（圖1）。

　　此外，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度來看，與小劑量二甲雙胍起始聯(lián)合一種DPP-4抑制劑相比，二甲雙胍單藥足量（2000mg/d）日治療費用更低（圖2）。2016年美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南明確指出，T2DM治療單藥首選二甲雙胍，在足量治療3個月仍不達標時再聯(lián)合治療。楊教授最后強調(diào)，遵循指南、規(guī)范化治療T2DM可顯著減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善臨床結(jié)局。

　　糖尿病微血管病變，剩留風(fēng)險知多少？

　　李全民教授指出，即使長期降糖、降壓、調(diào)脂等綜合治療達標，也并不能完全阻止糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展，即存在微血管剩留風(fēng)險，這也正是目前管理盲區(qū)所在。從發(fā)病機制來看，慢性高血糖引起氧化應(yīng)激炎癥導(dǎo)致微血管滲漏，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達增加促進血管增殖性改變，多因素破壞微血管結(jié)構(gòu)促進了糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展。因此，除基礎(chǔ)治療外，一旦診斷糖尿病微血管病變，應(yīng)盡早啟動微血管保護治療。

　　羥苯磺酸鈣（導(dǎo)升明?）可抑制氧化應(yīng)激、減輕炎癥并降低VEGF表達，保護微血管，改善微循環(huán)。2017年中國《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專家共識》在血管保護藥中推薦使用羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅰ類，A級）及糖尿病腎?。á騛類，B級）。歐洲多中心隨機雙盲研究顯示，早期視網(wǎng)膜病變患者無論血糖控制水平如何，應(yīng)用羥苯磺酸鈣治療24個月均可顯著降低后玻璃體穿透率（PVPR），減少血管滲漏（圖3），并改善眼底病變，延緩病情進展。對于早期糖尿病腎病患者，羥苯磺酸鈣單藥或與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合治療均可有效減少蛋白尿。

　　圖3.無論血糖控制水平，羥苯磺酸鈣均可顯著減少糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管滲漏

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　　降糖穩(wěn)妥，老有所安——老年T2DM患者餐時胰島素促泌劑選擇策略

　　陸菊明教授介紹，老年T2DM患者具有胰島β細胞功能衰退、餐后高血糖及血糖波動明顯、低血糖風(fēng)險高、全身臟器功能減退和合并用藥復(fù)雜等臨床特點，因此應(yīng)選擇針對主要病理生理缺陷的降糖藥物，并注意安全性。2013年中國2型糖尿病防治指南推薦，二甲雙胍之后首選聯(lián)合胰島素促泌劑。米格列奈（快如妥?）作為新一代速效型生理模式胰島素促泌劑，可有效恢復(fù)早相胰島素分泌，并具有以下臨床優(yōu)勢：①強效降糖：米格列奈顯著降低餐后血糖，長期應(yīng)用持續(xù)降低HbA1c，更顯著改善血糖波動；②穩(wěn)妥降糖：米格列奈低血糖發(fā)生率與安慰劑相似，低于瑞格列奈，在老年患者（≥65歲）中低血糖發(fā)生率與<65歲人群無明顯差異（圖4）；③腎功能不全患者同樣適用：合并腎臟疾病的T2DM患者使用米格列奈不增加低血糖風(fēng)險。④不依賴P450酶系代謝：米格列奈主要經(jīng)UGT1A9和UGT1A3代謝，藥物相互作用風(fēng)險小。綜上，米格列奈是老年T2DM患者的首選促泌劑。

　　圖4.米格列奈治療老年患者（≥65歲）低血糖發(fā)生率與<65歲人群無明顯差異

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　　結(jié)語

　　對于新診斷T2DM患者，二甲雙胍一線首選的地位無可撼動，并強調(diào)應(yīng)達到最佳有效劑量2000mg/d，在足量治療3個月后若療效不佳再考慮聯(lián)合其他降糖藥物。在糖尿病微血管病變防治方面，早期應(yīng)用羥苯磺酸鈣可保護微血管，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。針對老年T2DM患者病理生理等特點，米格列奈是理想的餐時促泌劑選擇。

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