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如何選用胰島素治療方案

摘要:三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+睡前注射中效胰島素的治療方案 這種“三短一中”的方案比前述一天兩次的注射方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌,無論是對(duì)空腹血糖還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。

  隨著糖尿病教育的普及,越來越多的糖尿病患者開始接受胰島素治療,隨之而來的問題是:怎樣合理選擇胰島素的治療方案?只有科學(xué)合理使用胰島素,才能降低血糖,減少并發(fā)癥發(fā)生,達(dá)到提高生活質(zhì)量、延長生存壽命的治療目標(biāo)。

  人體的胰島素分泌可分為兩個(gè)部分:基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素是小劑量、連續(xù)性的分泌,用來維持正常的空腹血糖;餐時(shí)胰島素分泌是由進(jìn)餐誘發(fā)的、短時(shí)間大劑量分泌,用來控制餐后血糖的升高。

  最合理的胰島素治療方案應(yīng)盡可能模擬生理性胰島素分泌模式。在臨床治療中,通常是用中效胰島素(或長效胰島素類似物)補(bǔ)充“基礎(chǔ)胰島素”之不足,用短效胰島素(或超短效胰島素類似物)補(bǔ)充“餐時(shí)胰島素”之不足,一般來說,“基礎(chǔ)胰島素”劑量通常空腹血糖水平來調(diào)整;而“餐時(shí)胰島素”劑量主要根據(jù)餐后兩小時(shí)血糖水平來調(diào)整,同時(shí)還要結(jié)合患者的飲食及運(yùn)動(dòng)情況,為了避免低血糖的發(fā)生,有時(shí)還要將下一餐前的血糖值也考慮在內(nèi)。

  胰島素治療的目的是補(bǔ)充或替代糖尿病患者體內(nèi)胰島素的不足,從而使患者的血糖恢復(fù)穩(wěn)定。對(duì)那些雖殘存部分胰島功能,但已出現(xiàn)胰島素分泌不足的患者,應(yīng)采用“補(bǔ)充治療”方案;而對(duì)那些胰島功能完全喪失的患者,則應(yīng)采用“替代治療”方案。下面就這兩種胰島素治療方案作一介紹。

  胰島素補(bǔ)充治療方案

  補(bǔ)充治療方案(又稱聯(lián)合治療方案)是指在口服降糖藥的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用胰島素。該方案適用于尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案可以又分為以下幾種:

  白天口服降糖藥+睡前注射中效胰島素的方案  睡前注射中效胰島素注射后6-10小時(shí)是起效的高峰時(shí)段,因此,能有效的對(duì)抗“黎明現(xiàn)象”,使整個(gè)夜間血糖得到有效控制,由此使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng),從而保證全天血糖的良好控制。缺點(diǎn)是中效胰島素持續(xù)時(shí)間不足以覆蓋24小時(shí),可能是部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

  白天口服降糖藥+睡前注射長效人胰島素類似物(甘精胰島素)的治療方案 甘精胰島素的療效可維持24小時(shí),只需每日定時(shí)注射一次,便可滿足全天基礎(chǔ)胰島素的需求,而且由于作用平穩(wěn)、無藥物吸收峰值,因此不容易發(fā)生低血糖,這也是目前最理想的補(bǔ)充治療方案。

  胰島素替代治療方案

  替代治療方案(又稱胰島素強(qiáng)化治療方案)是指停用胰島素促泌劑,主要依靠外源性胰島素來控制全天的血糖。該方案主要適用于胰島功能完全衰竭的糖尿病患者,如1型糖尿病患者以及胰島功能較差的晚期2型糖尿病患者。近年來,許多國外學(xué)者主張對(duì)初診的早期2型糖尿病患者實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療,目的是保護(hù)胰島β細(xì)胞,改善和修復(fù)胰島功能。臨床常用的替代治療方案如下:

  早晚餐前注射預(yù)混胰島素(或預(yù)混人胰島素類似物)的治療方案 此方案只需早晚兩次餐前注射,避免一日多次注射胰島素給患者帶來的不便,故患者治療依從性較好。

  該方案缺點(diǎn)如下:(1)在預(yù)混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的,有時(shí)對(duì)血糖控制會(huì)出現(xiàn)“顧此失彼”的情況。(2)該方案往往對(duì)午餐后血糖控制不太理想,需要在午餐前加口服降糖藥(如拜糖平)。(3)該方案對(duì)有些患者的空腹血糖控制也不理想,如需加大劑量,還容易導(dǎo)致夜間低血糖。

  三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+睡前注射中效胰島素的治療方案  這種“三短一中”的方案比前述一天兩次的注射方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌,無論是對(duì)空腹血糖還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。

  該方案缺點(diǎn):對(duì)胰島功能極差的患者而言,睡前注射中效胰島素效果不能覆蓋24小時(shí),晚餐前血中外源性胰島素水平較低,可能會(huì)導(dǎo)致血糖升高。

  三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+每天注射一次長效人胰島素類似物的治療方案 該方案更接近生理性胰島素分泌模式,不論對(duì)全天血糖的控制,還是治療安全性方面均優(yōu)于前兩種替代治療方案。三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+每天注射一次長效人胰島素類似物的治療方案,是目前僅次于胰島素泵的胰島素強(qiáng)化治療方案。

  胰島素泵治療(即持續(xù)皮下胰島素輸注) 是當(dāng)今胰島素治療最有效、最安全的手段,尤其適用于血糖波動(dòng)較大的“脆性糖尿病”患者。其缺點(diǎn)是胰島素泵的價(jià)格及后期消耗材料費(fèi)用較高。

  注意:在進(jìn)行胰島素替代治療時(shí),基礎(chǔ)胰島素的劑量一定要充足(大約應(yīng)占全天胰島素用量的30-50%),這樣才能保證將空腹及餐后血糖控制在理想水平,從而為控制餐后乃至全天血糖打下良好的基礎(chǔ)。

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