林小姐26歲，因多喝、多尿、體重下降，到診所血糖一測達426mg/dL（23.6mmol/L)，醫(yī)師欲以胰島素治療，林小姐熱淚盈眶，不斷的與醫(yī)師協(xié)商希望能先以藥物控制。

　　這樣的情景相信一定不陌生，不管是初診病人或是30年的老病患，一聽到要開始注射胰島素心中總有百般的不愿意。因為在一般人的心中「胰島素」代表著日薄西山、病情嚴重，行動受限就像一隻被關在籠中的小鳥。

　　因此，不斷的拖延適當?shù)闹委?。有人說，醫(yī)師您不是糖尿病人，您怎麼知道我的痛苦與害怕。

　　是的，醫(yī)師不是糖尿病人，無法百分百的理解您們的不安，「同理心」不過是學術殿堂上至高無上的用詞，說服病人的百搭用語。但胰島素的施打不是屈服、不是說服，而是一種認同，與生活的融合。

　　有愈來愈多的糖尿病病友可以大方地拿出血糖機、胰島素，在餐廳、在車上，不受限制，隨時隨地因飲食、運動而調(diào)整，我看到了是另一種自由與和平的詮釋，不受疾病約束的生活自由、與疾病共處的和平。

　　雖然我們不知道這些施打胰島素的病友們花了多少時間與心力適應，但他們充滿活力、認真的生活，我從來不認為這些與糖尿病自在相處能夠善用胰島素的病人跟正常人有何不同。

　　今日不管您是施打胰島素或是使用藥物，請選擇「最適合」的治療方式，而不是拒絕后的退而求其次。因此，站在醫(yī)療的角度，我們必須告訴糖尿病友們另一種選擇–胰島素。本文試著整理目前發(fā)表的相關研究，為大家做一簡單的說明。

　　為什麼要控制血糖：

　　積極控制血糖，將可大幅降低其死亡率與合併癥

　　UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)研究指出積極控制血糖可以有效降低併發(fā)癥，血糖控制愈好合併癥愈少，每降低1％HbA1C可降低14％心肌梗塞、12％腦血管意外、43％周邊動脈阻塞疾病所造成的截肢或是死亡、16％心臟衰竭、37％周邊血管併發(fā)癥等上述疾病之發(fā)生率(Strattonal，2000)，而該機構持續(xù)追蹤這些病人發(fā)現(xiàn)試驗結(jié)束后，不管實驗組或?qū)φ战M其血糖控制情況并無差異，但十年后積極控制血糖者併發(fā)癥仍低于非積極控制者。

　　這結(jié)果顯示，結(jié)束積極的血糖控制后，仍可以維持一段時間的好處，而這就是所謂的「遺贈效應」(legacyeffect)（HolmanRR,etal，2008）；國內(nèi)的研究亦呈現(xiàn)出上述之結(jié)果(莊嬌榮等，1999)。

　　因此，所有的研究均支持，只要積極控制血糖是可降低合併癥的，而且達到良好控制的時機點，是愈早愈好；糖尿病初期血糖控制相對是比較容易，而控制良好的好處也會透過所謂『遺贈效應』讓病友得到更長遠的好處，千萬不能得過且過，等到血糖傷害累積久了，醫(yī)療能夠提供的幫忙就愈來愈有限了!

　　什麼稱為積極血糖控制：

　　糖化血色素應該控制在7.0％以下，可減少合併癥的發(fā)生

　　預防及延緩合併癥的發(fā)生，是糖尿病醫(yī)療照護成效之重要指標。無庸置疑的，糖尿病控制不良所延伸的合併癥，絕對會衝擊病患之身心靈，進而影響生活品質(zhì)，再次強調(diào)糖尿病人的治療首要目標是控制血糖。

　　何謂「血糖達標」呢？血糖標準應為何？根據(jù)美國糖尿病學會(ADA)及歐洲糖尿病研究學會(EASD)于2009年共同發(fā)表的糖尿病治療指引中認為病人糖化血色素應該控制在7.0％以下，可減少合併癥的發(fā)生(NathanDM，etal，2009)，

　　不同條件控糖目標不同

　　而ADA在2015年的糖尿病臨床指引中仍將HbA1C的控制標準訂為7％以下，但年紀輕、病史短、無發(fā)生心血管疾病且無發(fā)生嚴重低血糖或不自覺低血糖者，控制目標則下調(diào)至6.5％.

　　相對的年紀大、病史久、預期壽命不長、有嚴重低血糖病史或不自覺低血糖者、嚴重大小血管病變或多種降血糖藥物及血糖監(jiān)測控制下仍無法達到目標的病人，可採取較寬鬆的目標，如7.5-–8.0％(廖瑋安、傅振宗，2012)。

　　但因血糖管理的複雜及新藥發(fā)展的多樣，2012年糖尿病醫(yī)療照護最新準則明確的指出「單一策略顯然并不適合所有的病患」，明確強調(diào)「以病人為中心的治療」，血糖的控制目標也會因人而異。

　　為什麼無法達標：

　　其中一主因為「開始接受胰島素注射治療較晚」

　　臺灣糖尿病病患高達67.6%無法達到糖化血色素小于7%的治療目標(Yuetal.，2009)。病人本身血糖控制達標率低，其中一主因為「開始接受胰島素注射治療較晚」(譚健民，2013)，美國糖尿病學會指出第二型糖尿病治療未達血糖控制目標或新診斷有明顯高血糖癥狀，胰島素是必要且非常有效的治療(ADA，2012)。

　　胰島素分泌相對或絕對的不足是導致糖尿病的主因。在臨床上，胰島素本身在降低血糖的效果較口服降血糖藥來的直接且持久，對肝腎病無任何毒性，更重要的是胰島素有利于保護及改善病人β細胞功能。

　　因此，在糖尿病的治療中，胰島素注射有愈來愈受到重視，而早期使用胰島素已成為當今糖尿病治療之趨勢(譚健民，2013)，尤其最近的研究也發(fā)現(xiàn)，亞洲地區(qū)的糖尿病患者，相對于歐美地區(qū)，更早會出現(xiàn)胰島細胞衰竭的現(xiàn)象，然而國人普遍心理上對胰島素的抗拒又遠大于歐美地區(qū)，國人「開始接受胰島素注射治療較晚」其實對健康不利影響的層面，更值得大家注意。

　　為什麼怕打胰島素？

　　原因複雜而多元，稱為「心理性胰島素阻抗」

　　根據(jù)2011年疾病控制及預防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)指出美國有26％胰島素注射率(CDC，2011)；Tan,Asahar、Harum于2012年針對馬拉西亞461位糖尿病患者所作的橫斷性研究中也僅有17.6％的人以胰島素治療(Tan、Asahar、Harum，2014)；

　　香港文匯報指出，全港糖尿病患者高達70萬人，佔總?cè)丝?0%，而90％糖尿病患者曾聽聞注射胰島素有助控制血糖，但實際注射率卻不足7％(香港文匯報，2010)。

　　臺灣有16.9％(Yuetal.，2009)，嘉義長庚醫(yī)院更低僅有14.4％(呂佩珍等，2014)。不管國際上或臺灣本土，胰島素注射率均偏低。胰島素注射可以有效控制血糖，但是施打率又低，何種因素造成此種現(xiàn)象呢?

　　早期因為清潔消毒的器具溶液及胰島素製劑缺陷，常容易導致注射部位產(chǎn)生膿瘍，粗口徑及磨鈍反覆使用的針頭的確使病人感到疼痛，注射器的刻度必須由毫升轉(zhuǎn)為胰島素計量單位，亦造成注射劑量的不準(譚健民，2013)，早期使用胰島素的確帶給病人很大的困難，但上述種種因素都因為生物科技的高速發(fā)展而迎刃解決。但為什麼胰島素治療仍低？因為胰島素治療障礙是多方面的。

　　DAWN研究指出超過一半以上的病人對開始施打胰島素感到焦慮，Dunning將上述之焦慮稱之為「心理性阻抗」(psychologicalresistance)，亦即施打胰島素表示：我已經(jīng)無法控制糖尿病、意味著糖尿病治療已經(jīng)失敗、其他人會認為我是一個病人、生活將沒有彈性也沒有享樂、健康逐漸惡化邁向死亡、面臨疼痛、打胰島素會上癮會中毒最終我的身體會完蛋(Kunt，2009)。

　　Hunt等人以深度訪談的方式也歸結(jié)出上述對胰島素治療的負面態(tài)度，都是這些負面的態(tài)度影響了病人注射胰島素的意愿。

　　綜合其他文獻，統(tǒng)整病患對胰島素治療障礙可分為(一)認知不足：對糖尿病相關的知識不足，對病程不了解；(二)態(tài)度：怕針、害怕疼痛、擔心針頭穿刺內(nèi)臟，也就是缺乏「施打的自信」；(三)能力：視力不良、手靈活度不夠，使病患在學習及執(zhí)行注射的能力受限，更害怕這樣的能力影響到劑量；(四)社會：認為耗費金錢、生活安排受限，有種束縛感；(五)其他：醫(yī)師或護理人員的負面態(tài)度?；蚴羌彝サ闹С侄炔粔?Tan,Asahar,Harum,2014；吳淑華、陳清惠，2003)。

　　當您拒絕醫(yī)師建議的同時，請思考障礙源自于那裡？可否排除心中的障礙。

　　如何克服?

　　愈早『討論』、愈早『接觸』、愈早『試用』成功率愈高

　　「衛(wèi)教」在糖尿病完整治療過程中，是使糖尿病得以控制達標的重要關鍵，糖尿病病人持續(xù)定期接受衛(wèi)教照護，必然能增強病人本身自我保健意識及技能，進而提升病人參與各項康復治療的積極性，以及發(fā)揮病人對疾病治療的主動性及自覺性，更能提升糖尿病病人對其疾病的認知，如此對控制糖尿病的發(fā)展才能具有重要的臨床意義(譚健民，2013)。

　　Suher，Koc及Serkan研究指出護理人員若能提供正確的胰島素認知及護理衛(wèi)教，能提升60％以上的胰島素治療意愿(Suher，Koc及Serkan，2006)。因此，當有任何遲疑時，醫(yī)療團隊是您最佳的后盾。

　　何時介入會是最好的時機呢？Sorli與Heile認為在一開始進行胰島素治療時就應該協(xié)助病患列出計畫，并告知其目標及對生活的影響。愈早討論，醫(yī)師能傾聽病患去了解他們的害怕及重視的議題，成功率就愈高(Sorli、Heile，2014)。

　　筆者個人臨床經(jīng)驗也顯示，部分糖尿病患者初次發(fā)病，就出現(xiàn)嚴重高血糖引起糖毒性現(xiàn)象時，短期低劑量的胰島素治療常會帶來很好的治療效果，隨著口服降血糖藥物療效逐漸穩(wěn)定，配合飲食控制及運動的介入；很快可以把短期胰島素治療中止。

　　患者經(jīng)歷過這種成功短期的胰島素介入經(jīng)驗，實務上，普遍對胰島素會有比較正面的看法，當疾病進展到需要比較長期的胰島素治療時，也很容易接受。

　　再次強調(diào)，請與醫(yī)師討論選擇最適合您的治療方式，不要因為不瞭解、害怕、恐懼而拒絕。若因為不了解請不要客氣，讓您理解是醫(yī)療團隊的責任。若您害怕，恐懼或無助，別忘了家人、病友，還有醫(yī)療團隊。

　　無法擺脫慢性病，就與他和平共處，別讓疾病束縛您的自由、限制您的人生。