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關(guān)注腰圍 攻克T2DM治療癥結(jié)

摘要:腰圍超標和腹型肥胖是T2DM治療的癥結(jié)。我國T2DM患者需特別關(guān)注腰圍和腹型肥胖。GLP-1受體激動劑利拉魯肽機制獨特,可通過抑制食欲、減少脂肪生成并增加能量消耗等多種途徑,以“開源節(jié)流”的方式來減少內(nèi)臟脂肪堆積。

  編者按

  腹型肥胖是中國人群易發(fā)的特殊肥胖類型,可顯著增加2型糖尿病(T2DM)患者心血管疾病和死亡風險。我國T2DM患者尤需關(guān)注腰圍和腹型肥胖的管理。如何在高效降糖的同時減少內(nèi)臟脂肪和縮減腰圍?本文從作用機制和臨床循證兩個方面探討了GLP-1受體激動劑(以利拉魯肽為例)在T2DM“降糖減圍”治療策略中的重要作用。

  邢小燕中日友好醫(yī)院

  劍指癥結(jié):T2DM患者需關(guān)注腰圍和腹型肥胖

  肥胖可分為全身性肥胖和腹型肥胖。體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2即可診斷為全身性肥胖;腹型肥胖則是脂肪堆積于內(nèi)臟的一種特殊肥胖類型,以腰圍為衡量指標(男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm)。近年來越來越多證據(jù)顯示,以BMI判定的全身性肥胖無法有效反映體內(nèi)脂肪分布情況,而腰圍超標(內(nèi)臟脂肪增加)與心血管疾病和死亡風險之間的關(guān)系更為密切。

  2016年新發(fā)表的中國吉林省流行病學(xué)調(diào)查共涉及16766例受試者,結(jié)果顯示,相比BMI,腰圍與各種代謝疾?。ǜ哐獕骸⒀蓙y、糖尿病及代謝綜合征)的相關(guān)性更高[1]。Lukich等的研究評估了不同類型肥胖對血管異常的影響,研究中采用脈搏波傳播速度(PWV)進行評估,PWV值越大則動脈硬化程度越高。結(jié)果顯示,T2DM患者是否存在全身性肥胖對PWV沒有明顯影響,而伴腹型肥胖者PWV顯著增加,提示腹型肥胖可更好地預(yù)測T2DM患者血管異常改變[2]。賈偉平教授等對我國新診斷T2DM患者隨訪了2.23年,研究結(jié)果顯示,基線腰圍≥90cm者頸動脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)明顯增厚,提示腰圍可預(yù)測動脈粥樣硬化的發(fā)展[3]。加拿大一項為期13年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),腰圍比BMI能更好地預(yù)測死亡風險[4]。綜上,內(nèi)臟脂肪堆積造成的腹型肥胖可導(dǎo)致相關(guān)心血管風險因素、動脈粥樣硬化性心血管疾病以及死亡風險增加(圖1)。

  圖1.腰圍超標與心血管疾病和死亡風險密切相關(guān)

  中國人群雖總體肥胖程度較輕,但體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚,更易形成腹型肥胖。中國糖尿病和代謝病研究顯示,我國T2DM患者腹型肥胖發(fā)生率為45.4%,即約半數(shù)患者腰圍超標[5]。因此,中國T2DM患者在高效控糖同時尤需關(guān)注腰圍和腹型肥胖,以減少心血管疾病和死亡風險。

  開源節(jié)流:減少內(nèi)臟脂肪、縮減腰圍的機制探討

  內(nèi)臟脂肪堆積主要與三個因素有關(guān):能量攝入增加、脂肪生成因子增加以及脂肪組織消耗減少。目前研究發(fā)現(xiàn),GLP-1受體激動劑可通過調(diào)節(jié)這三個因素來減少內(nèi)臟脂肪。①減少能量攝入:下丘腦是食欲調(diào)節(jié)的重要中樞結(jié)構(gòu),利拉魯肽治療可顯著增加下丘腦弓狀核飽食信號的水平,并抑制弓狀核饑餓信號的增加,從而增加飽食感,減少熱量攝入[6]。②減少脂肪因子生成:脂肪生成轉(zhuǎn)錄因子PPARγ和C/EBPα是脂肪細胞合成中至關(guān)重要的因子,起到類似“催化劑”的作用,動物研究證實利拉魯肽可明顯抑制內(nèi)臟脂肪中PPARγ和C/EBPα的水平[7]。③增加能量消耗:利拉魯肽可增加內(nèi)臟白色脂肪向外周棕色脂肪轉(zhuǎn)化,增加棕色脂肪產(chǎn)熱,從而增加能量消耗[8]。因此,利拉魯肽可在減少脂肪生成的同時增加能量消耗,通過這種開源節(jié)流的機制來減少內(nèi)臟脂肪含量和縮減腰圍。

  循證薈萃:利拉魯肽高效控糖,降重減圍

  目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實,利拉魯肽治療T2DM患者可高效控糖,降低體重,縮減腰圍。全球III期臨床試驗(LEAD1-6)結(jié)果[9-14]表明,不論單用或聯(lián)合用藥,利拉魯肽治療26周可在有效降糖同時顯著降低T2DM患者體重,降幅為2~3kg。LEAD2研究[10]顯示,利拉魯肽有效縮減腰圍2~3cm。對LEAD1-6研究及Lira-DPP-4i研究26周數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示,基線腰圍越大,利拉魯肽縮減腰圍的效果就越顯著(圖2)[15]。對LEAD2研究患者進行體內(nèi)脂肪掃描顯示,利拉魯肽1.8mg/日治療26周后內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪分別減少16.4%和8.5%,提示利拉魯肽治療帶來的體重降低主要來自于內(nèi)臟脂肪的減少[16]。

  圖2.薈萃分析:基線腰圍越大,利拉魯肽縮減腰圍的效果越顯著

  長期研究也證實了利拉魯肽降糖減圍的有效性和安全性。一項為期18個月的意大利回顧性分析顯示,利拉魯肽1.8mg聯(lián)合二甲雙胍治療可降低T2DM患者HbA1c達1.4%,顯著降低體重4kg,縮減腰圍3cm;且與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍相比HbA1c達標率(<7%)更高(39%vs.22%,P<0.001)、低血糖風險更低(2%vs.22%,P<0.001)[17]。

  中國一項多中心、開放標簽、自身對照研究納入328例超重/肥胖的T2DM患者,在既往降糖治療基礎(chǔ)上聯(lián)合利拉魯肽1.2mg或1.8mg治療24周。結(jié)果顯示,利拉魯肽可明顯改善血糖控制,HbA1c與基線相比平均下降1.74%(P<0.01);同時有明顯的減重獲益,平均體重降低7.5kg(P<0.01),平均腰圍縮減7.5cm(P<0.01)(圖3),約80%患者體重降幅超過5%;且基線BMI/腰圍越大,利拉魯肽減重效果越明顯[18]。以上數(shù)據(jù)一致表明,利拉魯肽可在高效控糖同時降低體重、縮減腰圍。

  圖3.中國研究數(shù)據(jù):利拉魯肽降低超重/肥胖T2DM患者體重和縮減腰圍

  結(jié)語

  腰圍超標和腹型肥胖是T2DM治療的癥結(jié)。我國T2DM患者需特別關(guān)注腰圍和腹型肥胖。GLP-1受體激動劑利拉魯肽機制獨特,可通過抑制食欲、減少脂肪生成并增加能量消耗等多種途徑,以“開源節(jié)流”的方式來減少內(nèi)臟脂肪堆積。無論是隨機對照研究還是真實世界數(shù)據(jù)均一致證實,利拉魯肽高效控糖,且顯著降低體重,縮減腰圍,可使T2DM患者全面獲益,尤其對我國以腹型肥胖為主的T2DM患者優(yōu)勢凸顯。

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