近日，《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》（簡稱《建議》）正式發(fā)布，為基礎(chǔ)胰島素的使用提供了依據(jù)。
凡事都要打好基礎(chǔ)——基礎(chǔ)胰島素是在非進食狀態(tài)下胰島β細胞持續(xù)分泌的胰島素，是全天血糖控制的“基礎(chǔ)”。
對于2型糖尿病患者，隨著胰島β細胞功能衰退，適時和適量的補充外源性基礎(chǔ)胰島素成為治療的重要策略。近日，《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》（簡稱《建議》）正式發(fā)布，為基礎(chǔ)胰島素的使用提供了依據(jù)。
《建議》的主體包括三個部分，今天我們將就其中的熱點問題進行介紹。
一
基礎(chǔ)胰島素的種類及其特點
國內(nèi)臨床使用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素、長效胰島素和長效胰島素類似物（主要是甘精胰島素和地特胰島素）；其中，長效人胰島素類似物甘精胰島素在我國臨床中使用最廣泛。
不同種類胰島素的特點——
表1基礎(chǔ)胰島素種類及其特點
解讀：低血糖是胰島素治療中最常見的并發(fā)癥，當患者試圖嚴格控制血糖接近正常時更易發(fā)生。另外，胰島素治療還容易導(dǎo)致體重增加，所以在考慮基礎(chǔ)胰島素治療方案時，要盡量降低低血糖風險和體重增加。
二
基礎(chǔ)胰島素使用方案及推薦意見
《建議》將基礎(chǔ)胰島素的使用方案分為兩類，即：①口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素；②基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素。
在方案具體實施時，需先確定適用人群，然后確定起胰島素的起始量、調(diào)整方案。
1、口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素
適用人群：
1）高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；
2）1-2種口服降糖藥（超重肥胖患者1-3種口服藥）規(guī)范治療3個月以上血糖控制仍未達標的患者；
3）預(yù)混胰島素治療（50U/d）血糖控制不佳，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)γ咳?次預(yù)混胰島素注射依從性差者。
基礎(chǔ)胰島素起始方法：
通常0.1-0.3U/（kg·d）起始，肥胖或HbA1c＞８％，可0.2-0.3U/（kg·d）起始；從預(yù)混胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素治療的患者，可依據(jù)血糖水平設(shè)定為總胰島素劑量的60-80%。
基礎(chǔ)胰島素調(diào)整方案：
在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG每周調(diào)整2-6U直至FPG達標；患者進行劑量自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U直至FPG達標。
與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用的口服降糖藥種類及注意事項：
不同口服降糖藥的降糖作用機制不同，臨床上與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用時，需根據(jù)藥物特點，注意監(jiān)測血糖及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（見下表）。
表2.基礎(chǔ)胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合方案的特點與注意事項點
解讀：相對于2013年《中國2型糖尿病防治指南》，《建議》進一步明確了方案①的適用人群，不僅包括1～2種口服降糖藥（超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥）規(guī)范治療3個月以上血糖控制仍未達標者，還涵蓋了新診斷2型糖尿病、使用預(yù)混胰島素（＜50U/d）控制不佳或依從性差的患者。
另外，《建議》指出，①方案能部分恢復(fù)胰島β細胞功能，這也說明①方案的順利進行依賴于患者有一定殘存的胰島β細胞功能。
2、基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素方案
適用人群：
1）口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，F(xiàn)PG達標，HbA1c仍未達標患者；
2）使用多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳或血糖波動較大的患者；
3）需短時間內(nèi)糾正高血糖的患者。
胰島素起始方法：
1）口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的患者，基礎(chǔ)胰島素維持原劑量，主餐/早餐前予餐時胰島素4~6U；
2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)餐時方案的患者，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎(chǔ)胰島素起始，余量作為餐時胰島素，三餐平均分配；
3）需短時間內(nèi)控制高血糖者，可根據(jù)0.3-0.5U/（kg·d）估算總量；50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時胰島素，三餐平均分配。
胰島素調(diào)整方案：
1）逐步增加餐時胰島素方案：根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整1~2次餐時胰島素，每次調(diào)整1~2U或10%～15%，直至達到下一餐的餐前血糖目標，根據(jù)每3~6個月HbA1c結(jié)果，可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。
2）基礎(chǔ)餐時胰島素強化治療方案：根據(jù)FPG值，增加基礎(chǔ)胰島素劑量1~U或10%～20%；根據(jù)下一餐前血糖值，增加餐時胰島素劑量1~2U或10%。
解讀：①方案實施后血糖控制不佳者，或較大劑量基礎(chǔ)胰島素無法使血糖達標者，可選②方案，其中餐時胰島素視情況選擇每日1～3次注射。預(yù)混胰島素控制血糖不佳、需短時間內(nèi)糾正高血糖、以及新診斷2型糖尿病的高血糖患者，也可選②方案，建議每日3次餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素，二者用量比例為1：1。
而無論何種方案，務(wù)必注重基礎(chǔ)胰島素的調(diào)整，先使空腹血糖達標，才能穩(wěn)定全天的血糖水平。
三
基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的使用
《建議》提到了基礎(chǔ)胰島素在四類人群中的應(yīng)用：老年人、孕婦、圍手術(shù)期患者和腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者。
1、老年糖尿病患者：
老年糖尿病患者常合并多種疾病，器官功能減退，且低血糖感知性弱、耐受性差，認知能力、自我管理能力下降，因此，老年糖尿病患者血糖控制目標一般較為寬松，HbA1c為7.5~8.0％，對于出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥或合并多種疾病的患者，血糖控制目標可進一步放寬。
在使用降糖藥物控制血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的同時，需考慮老年患者的肝、腎功能及合并用藥的相互作用問題，減少低血糖發(fā)生。臨床上常采用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎(chǔ)胰島素，尤其是低血糖風險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴重高血糖癥狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。
2、妊娠糖尿病患者與糖尿病合并妊娠者：
在飲食治療后血糖仍控制不滿意，可啟動胰島素治療。盡管中國國家食品藥品監(jiān)督管理局在2013年批準地特胰島素應(yīng)用于妊娠期婦女，但《建議》認為長效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據(jù)有限，需充分考慮獲益及潛在風險后選擇治療方案。
3、圍手術(shù)期患者：
圍手術(shù)期患者也需使用胰島素控制血糖，重點在于手術(shù)當日的胰島素使用方案。
《建議》指出，常規(guī)手術(shù)當日早晨僅需注射中效或長效胰島素，分別予常規(guī)劑量的50%～100%、50%～75%；中效胰島素如為晚間注射，術(shù)前1天減至常規(guī)劑量的75％；預(yù)混胰島素在手術(shù)當日早晨應(yīng)更換為基礎(chǔ)胰島素，劑量為預(yù)混胰島素中的中效成分的50%～75%。
4、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者：
根據(jù)《建議》，無論是否診斷為糖尿病，接受人工營養(yǎng)的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰島素治療。
接受持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時方案（每日1～2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每4～6h一次短效/速效胰島素），基礎(chǔ)胰島素按0.15～0.25U/（kg·d）起始。接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者依靠靜脈輸注胰島素控制血糖，皮下胰島素注射只是作為補充。
本品僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運動，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價： ￥78用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動均有助于提高胰島素的敏
健客價： ￥27用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動均有助于提高胰島素的敏
健客價： ￥50抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。
健客價： ￥211．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價： ￥28用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥221.高血壓病，可單獨應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2.慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛：可單獨應(yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。
健客價： ￥151.高血壓的治療?？蓡为殤?yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2.慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異性心絞痛?？蓡为殤?yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。
健客價： ￥231.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價： ￥34用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥15用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥6.8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥10用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥13用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥5用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價： ￥39用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥51、高血壓 本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤?yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2、冠心?。–AD） 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤?yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为殤?yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 經(jīng)血管造影證實的冠心病 經(jīng)血管
健客價： ￥361、高血壓 本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤?yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2、冠心?。–AD） 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤?yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療。可單獨應(yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 經(jīng)血管造影證實的冠心病 經(jīng)血管
健客價： ￥25適用于單靠飲食和運動不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿?。↖I型）患者的治療?？蓡为氈委熁蚺c磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。
健客價： ￥20本品可用于預(yù)防同種腎移植病人的排斥反應(yīng)，及治療難治性排異反應(yīng)。本品可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時應(yīng)用。也可與他克莫司同時應(yīng)用。
健客價： ￥3001.高血壓，可單獨應(yīng)用或其他降壓藥合用。 2.心力衰竭，可單獨應(yīng)用或與強心利尿藥合用。
健客價： ￥12本品可用于預(yù)防同種腎移植病人的排斥反應(yīng)，及治療難治性排異反應(yīng)。本品可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時應(yīng)用。也可與他克莫司同時應(yīng)用。
健客價： ￥358
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