胰島素療效差，到底怪誰(shuí)？

2017-05-26 來(lái)源：糖尿病天地標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當(dāng)中效胰島素（NPH）用作基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇在大腿和臀部注射。

　　曾有一位外地患者來(lái)醫(yī)院看病，空腹血糖和餐后血糖都控制得不好，糖化血紅蛋白8.7％，我建議他改用胰島素治療。他對(duì)我說(shuō)，“我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病的時(shí)候，已經(jīng)用過(guò)半年胰島素了，感覺降糖還不如以前用口服藥的時(shí)候，而且經(jīng)常低血糖，就沒(méi)再用胰島素。”經(jīng)過(guò)詢問(wèn)才知道，這位患者當(dāng)時(shí)用的是預(yù)混人胰島素30R，但是有一點(diǎn)他當(dāng)時(shí)沒(méi)有告訴醫(yī)生——他還在服用一種“保健品”。他是在當(dāng)?shù)貓?bào)紙上看到宣傳可以改善糖尿病進(jìn)程，才購(gòu)買的這種保健品。我在網(wǎng)上查詢后發(fā)現(xiàn)，這種保健品一年前就因?yàn)榉欠ㄌ砑恿烁窳斜倦宥还ど滩榻恕?/p>

　　我還有一位朋友也是因?yàn)橄右葝u素效果不好又改回了口服藥治療，而她的情況很有意思。本來(lái)用胰島素治療血糖控制得挺好，后來(lái)突然效果就差了，醫(yī)生給加大了用量，血糖控制了，體重又增加了。因?yàn)閻勖?，看到體重增加比血糖控制不好對(duì)她的刺激還大，就來(lái)門診找我。經(jīng)過(guò)了解才知道問(wèn)題出在哪里。原來(lái)，我的這位朋友夏天喜歡穿低腰褲和短上衣，考慮到腹部的針眼不好看，她從春天就開始把原來(lái)在腹部注射的胰島素改在大腿注射了。

　　臨床上很多患者要求終止胰島素治療是因?yàn)榀熜Р患眩麄儏s忘了弄清楚療效不好真的應(yīng)該怪胰島素嗎。當(dāng)然，不排除醫(yī)生制定的胰島素方案不合適的情況，但很多時(shí)候問(wèn)題出在患者自己身上，就像上面提到的這兩位糖友。

　　不可否認(rèn)，胰島素治療要比口服降糖藥注意更多的細(xì)節(jié)問(wèn)題，但為了獲得更好的血糖控制，這些付出非常值得。然而，很多患者誤認(rèn)為按時(shí)按量注射胰島素就OK了，一些醫(yī)生也忽視了對(duì)患者的指導(dǎo)，結(jié)果造成了換用胰島素治療后的血糖控制還不如口服降糖藥的“假象”。

　　知己知彼

　　我們總在強(qiáng)調(diào)降糖治療要個(gè)體化，這里面涉及到很多內(nèi)容。以胰島素為例：

　　1.及時(shí)啟用胰島素的同時(shí)還要避免過(guò)度應(yīng)用。對(duì)于肥胖(體重指數(shù)大于28kg/m2)的患者應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。

　　2.單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但我們可以通過(guò)合理的聯(lián)合用藥來(lái)避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加?！冻扇?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》就推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，在增加降糖療效的同時(shí)減少低血糖和體重增加等不良反應(yīng)。例如，二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可減少體重增加，減少外源性胰島素用量；α葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用也可在有效改善血糖的同時(shí)，減少胰島素用量，減少體重增加的幅度和趨勢(shì)。因此，在無(wú)禁忌證的2型糖尿病患者中，均可采用二甲雙胍或α葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。而胰島素促泌劑（如第一位患者所用保健品中非法添加的格列本脲）與胰島素聯(lián)用則會(huì)增加低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)，因此除基礎(chǔ)胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯(lián)用。

　　3.除了我們常說(shuō)的合并心血管疾病或是老年糖尿病患者應(yīng)避免過(guò)于激進(jìn)的降糖治療，合并腦血管疾病的患者同樣如此，而且我國(guó)腦血管疾病高發(fā)。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)低血糖的耐受性更低，因此使用胰島素時(shí)應(yīng)采取相對(duì)寬松的降糖策略與目標(biāo)值。

　　4.腎功能不全時(shí)腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，此時(shí)應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)及時(shí)減少和調(diào)整胰島素用量，胰島素也應(yīng)盡量選擇短效、速效劑型。

　　重視細(xì)節(jié)

　　胰島素治療的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響療效，因此必須從細(xì)節(jié)做起，像第二位患者就是忽視了注射部位對(duì)胰島素效力的影響?！吨袊?guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》對(duì)于不同胰島素制劑的注射部位選擇給出了如下建議：

　　1.速效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥。

　　2.胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部。

　　3.胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當(dāng)中效胰島素（NPH）用作基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇在大腿和臀部注射。

　　4.長(zhǎng)效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究。

　　5.早餐前注射預(yù)混人胰島素時(shí)，優(yōu)先選擇的注射部位是腹部，以加快其中短效胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動(dòng)；晚餐前注射預(yù)混人胰島素時(shí)，則應(yīng)首先選擇在臀部或大腿注射，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。

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