Lancet雜志最近發(fā)表了由英國Leicester糖尿病中心MelanieJDavies教授等人撰寫的一篇2型糖尿病綜述，對2型糖尿病現(xiàn)有的治療策略進(jìn)行了回顧，并探討了診斷、治療和心血管獲益等方面的現(xiàn)狀和懸而未決的問題。

　　一全球4億糖尿病患者，超90%為2型糖尿病

　　隨著肥胖蔓延、靜坐等不良生活方式流行，且人口老齡化愈演愈烈，1980-2004年期間全球2型糖尿病發(fā)病率和患病率增長了四倍，造成了巨大的個人社會經(jīng)濟(jì)壓力和全球衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。

　　2015年，全球糖尿病患者約達(dá)4.15億人，超過90%為2型糖尿病。這個數(shù)字預(yù)計(jì)在2040年將增長至6.42億。

　　2型糖尿病的發(fā)病率和患病率因地理區(qū)域而異，超過80%的患者生活在中低收入國家，但各國總體糖尿病患病率趨勢自1980以來一直呈上升趨勢。

　　二預(yù)防糖尿病，注意飲食和運(yùn)動！

　　大量證據(jù)已經(jīng)證實(shí)，2型糖尿病的預(yù)防方式包括：通過飲食和運(yùn)動干預(yù)和控制肥胖及糖調(diào)節(jié)受損，必要時也可考慮使用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物。

　　美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃DDP的15年隨訪研究表明，生活方式干預(yù)能夠降低27%糖尿病發(fā)病率，而服用二甲雙胍能夠降低18%的發(fā)病率。

　　知易行難——盡管有積極的發(fā)現(xiàn)，但薈萃分析指出，現(xiàn)實(shí)世界中有效預(yù)防糖尿病十分困難，主要原因是干預(yù)計(jì)劃的參與度低、醫(yī)療保險的低覆蓋率以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的限制。

　　三診斷糖尿病，HbA1c受重視

　　對于糖尿病篩查，綜述中不推薦普查的方式（不改善人群的健康預(yù)后），而是建議通過危險評分的方式進(jìn)行機(jī)會性篩選。

　　糖尿病的診斷方法包括3種：空腹血糖、糖化血紅蛋白濃度（HbA1c）及口服葡萄糖耐量測試。

　　文章特別強(qiáng)調(diào)，HbA1c的檢測是一種穩(wěn)健的（robust）檢測方式，但是不適合用于兒童（＜18歲）、孕婦和有紅細(xì)胞問題（如貧血）的患者，而且檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化及切點(diǎn)的制定至關(guān)重要。

　　　　生活方式的干預(yù)對糖尿病管理至關(guān)重要。LookAHEAD這一隨機(jī)試驗(yàn)顯示，雖然接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)并沒有讓患者在心血管疾病上獲得明顯獲益，但患者在6個月內(nèi)有明顯的體重減輕、腰圍減小、高密度脂蛋白膽固醇和糖化血紅蛋白濃度的改善。

　　四藥物研發(fā)靶點(diǎn)眾多，基因聯(lián)合表型治療是趨勢

　　2型糖尿病的進(jìn)展涉及全身諸多器官。許多器官的病理生理缺陷都已經(jīng)成為了現(xiàn)有和新型藥物研發(fā)的靶點(diǎn)，例如：胰高血糖素分泌失調(diào)、腸促胰素反應(yīng)減少、免疫失調(diào)、腎臟SGLT2受體上調(diào)等。

　　　綜述中預(yù)測，未來對2型糖尿病患者最有效的治療策略也許將主要涉及基因型和表型之間復(fù)雜相互作用。

　　五強(qiáng)化血糖控制對大血管并發(fā)癥收效尚不理想

　　大型多中心研究（UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT、Steno-2等）結(jié)果表明，強(qiáng)化的血糖控制后，大血管病變的療效不如微小血管終點(diǎn)的改善。

　　自2008年羅格列酮的薈萃分析后，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求，所有新降糖藥均對心血管風(fēng)險人群進(jìn)行安慰劑對照試驗(yàn)，并設(shè)置心血管方面的研究終點(diǎn)。

　　以心血管為終點(diǎn)的試驗(yàn)，如DPP-IV抑制劑saxagliptin的SAVOR-TIMI53試驗(yàn)和alogliptin的EXAMINE試驗(yàn)，結(jié)果均顯示出主要心血管不良終點(diǎn)的非劣效性。 

　　六減肥手術(shù)控制肥胖更給力

　　對于重度肥胖患者（BMI＞35kg/m2），極低熱量飲食（≤800kcal/天）或減肥手術(shù)可使體重減輕，并緩解2型糖尿病。

　　綜述指出，對于此類人群，減肥手術(shù)，尤其是胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)，比藥物治療更有效，且療效至少維持5年以上。由于高血糖風(fēng)險，目前建議對術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)的血糖監(jiān)測。

　　七各種降糖藥物的特點(diǎn)

　　八血糖控制面臨的最大挑戰(zhàn)，是低血糖

　　醫(yī)源性低血糖被定義為所有使個體暴露于潛在傷害中的異常低血糖，其風(fēng)險隨著病程持續(xù)時間而增加，在使用磺酰脲類、氯茴苯酸類藥物和胰島素時更是如此。

　　嚴(yán)重低血糖則定義為需要他人的援助給予碳水化合物、胰高血糖素、或其他支持措施來幫助恢復(fù)的低血糖發(fā)作。盡管1型糖尿病患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低血糖發(fā)作后12個月內(nèi)，2型糖尿病患者的死亡率更高(4.45%vs22.1%)。

　　綜述指出，臨床惰性和依從性差是影響降糖療效最大的問題。

　　臨床惰性是指醫(yī)療護(hù)理人員不愿意啟動和進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，這與缺乏知識、對低血糖等不良反應(yīng)的恐懼、以及認(rèn)為患者不接受強(qiáng)化治療的觀念有關(guān)。

　　患者的依從性差給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了相當(dāng)大的財(cái)政負(fù)擔(dān)?？梢酝ㄟ^結(jié)構(gòu)化的教育和自我管理的方案增強(qiáng)依從性，同時醫(yī)生還應(yīng)強(qiáng)調(diào)其他藥物的治療，包括抗高血壓和降脂治療。

　　九新技術(shù)為糖尿病治療帶來新希望！

　　綜述中提到了以下的新進(jìn)展，我們一起來看看：

　　干細(xì)胞研究為提高β細(xì)胞體積鋪平了道路，從而延遲了2型糖尿病進(jìn)展和對額外降糖治療的需要。胰島素的其他輸送途徑包括仿生胰腺在未來幾年也會有助于疾病管理。

　　隨著對2型糖尿病病理生理學(xué)的深入了解，未來將更加針對個體定制靶向治療方法（精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)）；具有治療潛力的關(guān)鍵器官包括腦和腸。

　　連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)可通過提供7天的血糖波動和低血糖的24小時監(jiān)控，提供詳細(xì)的、有價值的降糖效果信息；但其可用性受到成本、資源和培訓(xùn)的限制。

　　CSII（胰島素泵）是一種1型糖尿病患者的胰島素給藥裝置，但還沒有被提倡用于2型糖尿病患者的廣泛使用。

　　胰高血糖素受體拮抗劑（如pf-06291874）是一種新的藥物，它表現(xiàn)出了良好的治療潛力，并經(jīng)歷了長程試驗(yàn)的評估。這類藥物可在14天內(nèi)降低空腹血糖和平均血糖濃度，且有較低的低血糖風(fēng)險低。

　　正在開發(fā)的其他降糖治療方式包括：成纖維細(xì)胞生長因子21類似物，脂聯(lián)素受體激動劑，細(xì)胞糖皮質(zhì)激素抑制劑，選擇性PPAR調(diào)節(jié)劑，imeglimin和葡糖激酶激活劑……

　　在未來，人類面臨的更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)是如何將有利的試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)化到現(xiàn)實(shí)世界中，并確保在臨床實(shí)踐中遵循循證指南。