當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月12日，ADA2017一場(chǎng)有關(guān)2型糖尿病聯(lián)合治療的討論會(huì)吸引了眾多參會(huì)代表。對(duì)于2型糖尿病聯(lián)合治療我們已經(jīng)獲得的證據(jù)有哪些？目前還存在什么問(wèn)題？未來(lái)前景如何？

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　　FDC/FRC概覽

　　墨西哥國(guó)家醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)科學(xué)研究所（InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutrición）RoopaMehta

　　目前固定劑量或固定比例的聯(lián)合治療（FDC/FRC）已經(jīng)應(yīng)用于臨床，2型糖尿病病理生理機(jī)制也支持其應(yīng)用。臨床證據(jù)表明，這種方案不僅能夠有效控制血糖，還具有更多益處，如減少體重增加甚至減輕體重、更低的低血糖發(fā)生率、減少藥物劑量或減少的注射次數(shù)以及改善其組分的不良反應(yīng)。此外，F(xiàn)DC/FRC還有助于改善治療依從性、減少治療費(fèi)用。不過(guò)，目前在FDC/FRC的心血管風(fēng)險(xiǎn)、治療方案、序貫還是初始聯(lián)合等方面還缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。

　　目前的問(wèn)題

　　美國(guó)德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心LuigiFMeneghini

　　有關(guān)FRC的問(wèn)題：

　　·序貫治療即換用一種新的藥物還是聯(lián)合治療？

　　·FRC是否給予了不需要的患者，其潛在不良后果是什么？

　　·FRC是否繼承了其單藥組分的心血管特性？

　　·哪些患者不應(yīng)使用FRC方案？

　　·FRC真的能改善依從性嗎？

　　·如果FRC仍不能使患者血糖達(dá)標(biāo)，下一步怎么辦？

　　FDC/FRC目前的證據(jù)仍有限，尚不能完全回答上述問(wèn)題。不過(guò)至少，比較基礎(chǔ)胰島素、GLP-1RA及其FRC制劑的研究表明，F(xiàn)RC較各自單藥治療有更好的降低HbA1c療效，而與基礎(chǔ)胰島素上調(diào)劑量相比有相似或更低的低血糖發(fā)生率，在體重方面也有益處，胃腸道不良反應(yīng)也較GLP-1更輕微。因此，美國(guó)目前已經(jīng)批準(zhǔn)基礎(chǔ)胰島素或GLP-1治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用基礎(chǔ)胰島素/GLP-1聯(lián)合治療。盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)RC和同時(shí)應(yīng)用兩種單藥有相似的代謝性轉(zhuǎn)歸，但FRC在達(dá)標(biāo)時(shí)間和維持理想的血糖目標(biāo)方面更有優(yōu)勢(shì)。

　　胰島素治療的潛在不良反應(yīng)主要是低血糖和體重增加，而GLP-1則是胃腸道副作用，胰島素和GLP-1的FRC治療不導(dǎo)致體重增加，其低血糖和胃腸道副作用均較各自單藥減少。

　　本屆ADA發(fā)表的一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究（988-P）顯示，德谷胰島素/利拉魯肽FRC（IDegLira）在其他降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者中治療6個(gè)月使HbA1c水平從8.4%將至7.5%，患者基線治療方案包括口服降糖藥、GLP-1RA和（或）各種胰島素方案，不同基線方案亞組患者應(yīng)用IDegLira治療后HbA1c均顯著降低。未來(lái)還需要進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的、有實(shí)用性的前瞻性真實(shí)世界臨床試驗(yàn)以評(píng)估FRC在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的臨床療效。

　　未來(lái)怎樣聯(lián)合？為什么？何時(shí)開(kāi)始？

　　美國(guó)南卡羅萊納醫(yī)學(xué)院JohnBuse

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　　預(yù)測(cè)就像算命一樣很困難，尤其是對(duì)未來(lái)的預(yù)測(cè)。對(duì)于種類(lèi)的選擇，目前有經(jīng)典方案（二甲雙胍+DPP-4抑制劑、胰島素促泌劑+胰島素增敏劑和預(yù)混胰島素），GLP-1RA和基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物、SGLT2抑制劑加胰島素、SGLT2抑制劑+GLP-1RA、降糖藥+減重藥以及多價(jià)肽等可以選擇。

　　目前GLP-1RA和基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物備受關(guān)注，這一組合包括IDegLira和IGlarLixi（甘精胰島素+lixisesnatide）。既往發(fā)表的GWCO和DUAL-2研究均證實(shí)，這種組合具有良好的降糖療效，并能夠減輕體重，且不增加低血糖，事實(shí)上，DUAL-2研究中低血糖和夜間低血糖發(fā)生率都有下降的趨勢(shì)，盡管未達(dá)到顯著性差異。JohnBuse建議，GLP-1RA+基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物組合不僅可用于二甲雙胍基礎(chǔ)上的二線聯(lián)合治療，在之后的三線以及既往方案難以控制的高血糖患者中均可應(yīng)用。

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　　而對(duì)于SGLT-2，在應(yīng)用大劑量胰島素的患者中研究顯示，加用Dapagliflozin可有效降低血糖，不增加體重，減小了胰島素的應(yīng)用劑量。這一強(qiáng)效降糖方案可能成為難治性高血糖患者的選擇之一。

　　DURATION-8研究觀察了SGLT-2+GLP-1RA方案的療效，顯示聯(lián)用艾塞那肽和達(dá)格列凈能夠改善血糖和心血管危險(xiǎn)因素，且安全耐受，不過(guò)其降糖作用未達(dá)到協(xié)同。今年5月發(fā)表的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了卡格列凈+苯丁胺方案的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)這一方案在體重減輕方面產(chǎn)生了協(xié)同作用。

　　未來(lái)應(yīng)選擇哪類(lèi)聯(lián)合制劑？?jī)伤幨欠癞a(chǎn)生協(xié)同作用可能是決定因素。為什么要進(jìn)行聯(lián)合治療？答案當(dāng)然是為了加強(qiáng)耐受性和安全性，同時(shí)提高療效和依從性。那么，何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用聯(lián)合治療呢？JohnBuse認(rèn)為應(yīng)早期應(yīng)用，但也不能過(guò)早。