病歷資料
患者男，48歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，雙下肢麻木3年”入院。14年前自查空腹血糖8.0mmol/L，未治療，于2002年確診為“2型糖尿病”，格列美脲降糖。6年后改為預(yù)混人胰島素30R，早18u，晚16u治療，近5年間斷口干、多飲、多尿癥狀加重，飲食量最多達(dá)3500ml/d，并伴視力下降、四肢感覺(jué)異常、麻木，1周前左下頜牙齦疼痛。無(wú)糖尿病家族史，高血壓病史1年，最高達(dá)140/100mmHg。查：身高165cm，體重65kg（最高體重80kg），BMI23.4kg/m2，腰圍90cm，單絲檢查觸覺(jué)降低，振動(dòng)覺(jué)減弱，痛覺(jué)過(guò)敏?？崭寡?.9mmol/L，HbA1c12.5%，TG2.05mmol/L，LDL-C3.60mmol/L，胰島素/C肽釋放試驗(yàn)提示空腹水平尚可，但胰島功能儲(chǔ)備差。尿蛋白2+，尿糖4+，尿隱血2+，24h尿蛋白定量：1.69g/24h，泌尿系彩超：前列腺增生，殘余尿量約18ml。頸動(dòng)脈、心臟+心功能彩超提示：左室順應(yīng)性降低，收縮功能正常范圍，雙側(cè)頸動(dòng)脈竇硬化斑形成。眼底照相提示雙眼底可見(jiàn)散在軟性滲出，左眼底可見(jiàn)散在的出血點(diǎn)。
診斷
2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變（3期），糖尿病腎?。?期），高血壓病2級(jí)（極高危組），血脂代謝紊亂，牙齦炎，前列腺增生癥。
治療
給予胰島素泵（門(mén)冬胰島素）治療，基礎(chǔ)量14u，三餐前大劑量6u、8u、6u，聯(lián)合二甲雙胍緩釋片0.5gtid，吡格列酮30mgqd。血糖控制平穩(wěn)后停用胰島素泵，改為門(mén)冬胰島素30早20u、中6u、晚12u三餐前皮下注射，口服藥物不變。出院1周后停用吡格列酮。
核心討論問(wèn)題
1.患者發(fā)病年齡輕，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，胰島功能差，如何選擇治療方案？
2.為什么患者入院前使用胰島素治療血糖控制不佳？
3.什么情況下啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療方案？
專家點(diǎn)評(píng)概述
1.患者最高體重80kg，目前體重為65kg，BMI23.4kg/m2，故應(yīng)明確其體重下降的時(shí)間及原因，對(duì)診斷分型很重要。如果體重突然降下來(lái)，胰島功能差，則應(yīng)該考慮是否為L(zhǎng)ADA。目前的降糖方案應(yīng)以胰島素為主，可聯(lián)合口服藥，因病程長(zhǎng)，血糖高，胰島功能差。
2.入院前血糖控制不好，應(yīng)明確生活方式及飲食情況是否控制良好，很多情況下患者所謂的飲食控制好并不是真正意義上的控制好?；颊叽嬖谝葝u素抵抗，胰島功能也不好，聯(lián)合增敏劑和二甲雙胍后血糖得到改善，且住院期間飲食得到控制，這就是入院后血糖控制好的原因。
3.指南規(guī)定空腹血糖高（＞11mmol/L），HbA1c＞9%時(shí)即可開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療，方案包括：三短一長(zhǎng)，胰島素泵，三針預(yù)混胰島素治療。強(qiáng)化治療前需要明確強(qiáng)化治療的目標(biāo)（如：短期強(qiáng)化改善糖毒性作用；長(zhǎng)期強(qiáng)化防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展等）。此患者想通過(guò)強(qiáng)化治療解決糖毒性、恢復(fù)胰島功能，以減少/停用胰島素的可能性很少，幾乎不存在。為了保持良好的血糖控制，防止并發(fā)癥進(jìn)一步進(jìn)展也可以考慮強(qiáng)化治療，但必須保證患者能堅(jiān)持治療。
調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖，降三高，增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價(jià)： ￥198達(dá)格列凈片：FARXIGA是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑適用在有2型糖尿病成人中作為輔助飲食和運(yùn)動(dòng)改善血糖控制。 津力達(dá)顆粒：益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津。用于II型糖尿病氣陰兩虛證，癥見(jiàn)：口渴多飲，消谷易饑，尿多，形體漸瘦，倦怠乏力，自汗盜汗，五心煩熱，便秘等。
健客價(jià)： ￥998捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥358鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥838芪明顆粒：益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
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健客價(jià)： ￥23適用于單用飲食控制療效不滿意的輕、中度Ⅱ型糖尿病，病人胰島細(xì)胞有一定的分泌胰島素功能，并且無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
健客價(jià)： ￥3養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。
健客價(jià)： ￥59苦瓜洋參軟膠囊：輔助降血糖。 降糖寧膠囊：益氣、養(yǎng)陰、生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。 穩(wěn)豪型血糖試紙：用于體外血糖檢測(cè)。 施萊一次性使用采血針：該產(chǎn)品適用于大多數(shù)采血筆，為醫(yī)療驗(yàn)血及糖尿病患者采取血樣提供了極為方便、安全、微痛感的服務(wù)。 一次性使用消毒棉片(球)：供醫(yī)院、家庭作消毒、清潔皮膚、傷口或衛(wèi)生防護(hù)時(shí)一次性使用。
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