病例背景

　　老郭70多歲了，這輩子沒(méi)少跟醫(yī)院打交道：且不說(shuō)高血壓、糖尿病這些常見(jiàn)慢性病，就是過(guò)敏也折騰他去了不少次醫(yī)院。他不單有藥物過(guò)敏，食物也過(guò)敏，魚(yú)、蝦等海鮮不能吃，一吃就全身瘙癢起皮疹；蘑菇也不行，只要吃了，保準(zhǔn)兩小時(shí)后拉肚子。

　　最后到變態(tài)反應(yīng)科一查，胳膊上戳了一堆皮試針，結(jié)果都是過(guò)敏。由此醫(yī)生給了一個(gè)結(jié)論：過(guò)敏體質(zhì)。并且囑咐老郭以后不管到哪兒看病，都得告訴醫(yī)生這個(gè)問(wèn)題，降低發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能性。

　　究竟什么是過(guò)敏

　　人體的免疫系統(tǒng)對(duì)異種物質(zhì)會(huì)產(chǎn)生一種排斥反應(yīng)，就像衛(wèi)兵驅(qū)逐外來(lái)侵略者一樣。而過(guò)敏實(shí)際上是一種特殊的免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)讓人有強(qiáng)烈的不適感，以引起人的注意。

　　老郭是位文藝工作者，長(zhǎng)期勤勤懇懇地從事話劇工作，對(duì)吃飯向來(lái)不太注意，經(jīng)常饑一頓飽一頓的。直到50多歲時(shí)發(fā)現(xiàn)了糖尿病，才開(kāi)始注意飲食的定時(shí)定量?？墒菐资甑姆e習(xí)難改，雖然老郭已經(jīng)進(jìn)行了飲食控制，但還是達(dá)不到醫(yī)生的要求。

　　日積月累，隨著胰島功能的下降，即使老郭飲食控制的水平已經(jīng)越來(lái)越好，并且還在規(guī)律使用著口服降糖藥，但是他的血糖控制狀況逐漸開(kāi)始讓醫(yī)生不能接受。當(dāng)再一次查糖化血紅蛋白仍然達(dá)到7.5%時(shí)，醫(yī)生建議他使用胰島素治療。老郭覺(jué)得有些麻煩，但還是接受了一天一次中效人胰島素配合口服降糖藥治療的方案。

　　沒(méi)幾天，他就嘗到了甜頭，胰島素療效確實(shí)立竿見(jiàn)影，血糖控制非常理想，老郭的生活從此回歸平靜。

　　直到有一天，打完胰島素幾分鐘以后，他突然覺(jué)得注射部位奇癢無(wú)比，隨手抓了幾下，反而覺(jué)得更癢了。再一看，以注射點(diǎn)為中心，已經(jīng)出了一塊皮疹，而且發(fā)紅，樣子和吃了海鮮出的皮疹有點(diǎn)像，發(fā)癢的感覺(jué)也差不多。癢的部位只是局限在注射點(diǎn)附近。于是老郭找出了居家必備的抗過(guò)敏藥吃了一片，然后趁著藥勁，趕緊睡覺(jué)。早晨起來(lái)，看看昨天皮疹的地方還有點(diǎn)紅，但是基本消退了。

　　“難道是胰島素過(guò)敏了？”老郭想起以前變態(tài)反應(yīng)科大夫的話，心里直犯嘀咕，“可是我一開(kāi)始打胰島素時(shí)沒(méi)任何反應(yīng)呀，都快半年了，好好的呀……”當(dāng)晚，老郭硬著頭皮又打了一針，出現(xiàn)了同樣的反應(yīng)。這下老郭傻眼了，只好把胰島素停了，去醫(yī)院看病，一查胰島素特異性抗體，果然都是陽(yáng)性。

　　老郭只好自己停了胰島素，結(jié)果第二天空腹血糖就達(dá)到了7.5mmol/L，餐后血糖也水漲船高，郁悶地再次去醫(yī)院看病。這次去了內(nèi)分泌科，希望解決胰島素過(guò)敏的問(wèn)題。于是，醫(yī)生安排他住院以方便進(jìn)一步診治。

　　胰島素怎么會(huì)過(guò)敏呢

　　話說(shuō)過(guò)敏本來(lái)應(yīng)該是對(duì)異種物質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)，而胰島素本是自己體內(nèi)的物質(zhì)，怎么會(huì)發(fā)生過(guò)敏呢？原來(lái)注射用的胰島素還是和體內(nèi)的胰島素略微有些區(qū)別。像老郭這樣，使用的是注射用的人胰島素，雖然分子結(jié)構(gòu)與人體自己產(chǎn)生的胰島素是一模一樣的，但是它是處于一種高度濃縮的狀態(tài)；而體內(nèi)自己產(chǎn)生的胰島素，從胰島分泌出來(lái)進(jìn)入血液，實(shí)際上濃度是非常低的。

　　于是，老郭身體的免疫系統(tǒng)未能準(zhǔn)確辨認(rèn)經(jīng)過(guò)濃縮的胰島素，把它當(dāng)做外來(lái)的陌生物質(zhì)，產(chǎn)生排斥反應(yīng)，從而引起局部皮膚的發(fā)紅、發(fā)癢等不適感。打個(gè)不太準(zhǔn)確的比方，就像一個(gè)人在體重改變50斤以后，會(huì)有一部分熟人一時(shí)認(rèn)不出他是誰(shuí)。

　　所以，胰島素確實(shí)可以產(chǎn)生過(guò)敏，不僅包括原來(lái)的豬胰島素、牛胰島素，現(xiàn)在常用的基因重組人胰島素也是有可能會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏的。

　　老郭住院以后，病房很快安排了皮膚試驗(yàn)，用各種不同的胰島素和胰島素類似物給他進(jìn)行皮試。

　　幾分鐘以后，皮試的地方就開(kāi)始起了大大小小的風(fēng)團(tuán)，唯獨(dú)用作陰性對(duì)照的生理鹽水注射點(diǎn)沒(méi)有任何反應(yīng)。結(jié)合老郭的病史特點(diǎn)和胰島素特異性抗體的結(jié)果，這下胰島素過(guò)敏基本上可以確診了。下一步就是棘手的治療問(wèn)題了。

　　解決過(guò)敏的方法是什么

　　胰島素過(guò)敏的治療迄今為止依然是一個(gè)難點(diǎn)。按照變態(tài)反應(yīng)學(xué)的原則，最理想的辦法是避免接觸過(guò)敏原，即停止使用胰島素。

　　但是，在我國(guó)，大多數(shù)開(kāi)始使用胰島素的病人實(shí)際上用口服降糖藥已經(jīng)不能達(dá)到治療要求了，就像老郭這樣。而胰島素過(guò)敏的癥狀又常常難以忍受，瘙癢無(wú)比，吃一些抗過(guò)敏藥往往不能明顯緩解，所以陷入一種兩難境地。長(zhǎng)期以來(lái)，解決胰島素過(guò)敏的方法主要是脫敏療法。

　　老郭被安排進(jìn)行常規(guī)的脫敏治療。為了防止出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，床邊甚至還備了腎上腺素和苯海拉明這樣的急救措施。在用了稀釋為一百萬(wàn)分之一單位的常規(guī)基因重組人胰島素以后，老郭完全沒(méi)有任何過(guò)敏反應(yīng)的癥狀。于是30分鐘以后，開(kāi)始注射一百萬(wàn)分之二單位的濃度，然后逐漸翻倍，老郭依然沒(méi)有任何不舒服的感覺(jué)。

　　但是，注射到2單位時(shí)，那種熟悉的不適感再次出現(xiàn);嘗試3單位時(shí)，真可以叫“故態(tài)復(fù)萌”，老郭的沮喪心情，那可真是不用說(shuō)啦。病房醫(yī)生問(wèn)他愿不愿意過(guò)兩天再試一次，老郭決定先出院調(diào)整調(diào)整，于是加大了口服降糖藥的劑量先出院了。

　　胰島素泵為脫敏治療提供新選擇

　　傳統(tǒng)的胰島素脫敏治療在20世紀(jì)40年代就已經(jīng)出現(xiàn)，其機(jī)理非常復(fù)雜。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，實(shí)際上有些類似于誘導(dǎo)免疫耐受，即通過(guò)從極其微量的過(guò)敏原開(kāi)始逐步緩慢增加劑量，使機(jī)體逐漸“適應(yīng)”過(guò)敏原的刺激，使過(guò)敏反應(yīng)的癥狀減輕甚至基本消失。但是脫敏治療要每隔15～30分鐘就皮下注射1次胰島素，而且有時(shí)還不能一次成功，需要反復(fù)進(jìn)行，病人還是很痛苦的。

　　20世紀(jì)80年代以后，技術(shù)的進(jìn)展使胰島素泵開(kāi)始進(jìn)入臨床應(yīng)用。由于泵的原理是可以精確調(diào)節(jié)泵入胰島素的量，于是有人就想到了把這種技術(shù)用到脫敏治療上，一舉獲得成功。但患者在成功以后一般需長(zhǎng)期使用胰島素泵治療。

　　然而，胰島素泵作為一種精密機(jī)械，長(zhǎng)期使用也是一種奢侈品，國(guó)內(nèi)很少有人能夠用得起。直到2000年以后，各種因素使得胰島素泵的價(jià)格逐漸接近大家能夠承受的水平，因而應(yīng)用較以前大為普及。胰島素泵作為脫敏工具，理論上并不需要長(zhǎng)期使用，但卻為患者減輕了非常多的痛苦，并且脫敏治療的成功率似乎還有提高。

　　因此，胰島素泵作為一種工具，給脫敏治療提供了一種新的選擇。

　　老郭出院以后，血糖始終控制不夠理想，于是他再次住院嘗試脫敏治療。這一次使用了胰島素泵，將泵入胰島素從每小時(shí)0.01單位開(kāi)始，逐漸上調(diào)，經(jīng)過(guò)3天的嘗試，胰島素的用量已經(jīng)增加到10單位以上。這時(shí)病房醫(yī)生在為他繼續(xù)小劑量泵入胰島素的同時(shí)，加上了餐前的皮下胰島素注射。在摸索了4天以后，老郭就可以直接注射3餐前的皮下胰島素，不再使用胰島素泵了。

　　胰島素類似物的出現(xiàn)也給脫敏治療帶來(lái)了更多選擇胰島素類似物在基因重組人胰島素的基礎(chǔ)上做了一點(diǎn)結(jié)構(gòu)的改變，主要目的是為了將胰島素作用時(shí)間調(diào)整得更為方便：超短效胰島素類似物使餐前胰島素可以注射完立即吃飯，而超長(zhǎng)效胰島素類似物使它比中效胰島素更加有效地避免夜間低血糖的出現(xiàn)。同時(shí)它們?cè)谝欢ǔ潭壬细淖兞艘葝u素的免疫原性，也就是說(shuō)，對(duì)于某些胰島素過(guò)敏的病人，發(fā)生過(guò)敏的可能性和程度都會(huì)有所改變，值得一試。

　　老郭可以注射餐前胰島素以后興高采烈，不過(guò)他又向醫(yī)生提出一個(gè)新的要求：能不能恢復(fù)成原來(lái)一天只注射一次的方案？于是，病房給他試用了超長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素。也是從小劑量起嘗試，最后成功用到了12單位，空腹血糖5.0mmol/L，停用了餐前胰島素而改為口服降糖藥，順利出院。

　　總結(jié)

　　胰島素過(guò)敏是一種并不常見(jiàn)且相當(dāng)棘手的疾病。

　　2.如果出現(xiàn)注射后局部瘙癢等可疑癥狀，一定要及時(shí)就診，明確診斷。

　　3.如果必須使用胰島素而過(guò)敏癥狀又不能耐受時(shí)，需要使用脫敏治療。

　　4.胰島素類似物的出現(xiàn)和胰島素泵技術(shù)的進(jìn)步，使脫敏治療變得方便并且成功率較高。

　　5.在脫敏治療成功的情況下，不要隨便停用胰島素，以防再次出現(xiàn)胰島素過(guò)敏。