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一網(wǎng)打盡:常用胰島素治療方案

2017-08-03 來源:中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:迄今為止,胰島素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1型糖尿病在診斷伊始,即應(yīng)接受胰島素治療。此外,許多不適合用口服降糖藥(如肝腎功能不全的患者)、出現(xiàn)口服降糖藥失效或晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者也需要接受胰島素治療。

   迄今為止,胰島素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1型糖尿病在診斷伊始,即應(yīng)接受胰島素治療。此外,許多不適合用口服降糖藥(如肝腎功能不全的患者)、出現(xiàn)口服降糖藥失效或晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者也需要接受胰島素治療。

 
  生理性胰島素分泌模式
 
  我們知道,胰島素是人體自身胰島β細(xì)胞分泌的一種降糖激素。人的生理性胰島素分泌可分為兩個部分,即基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌。前者是小劑量、連續(xù)性分泌,其作用是維持基礎(chǔ)血糖(包括空腹及餐前血糖)正常;后者是由進(jìn)餐誘發(fā)的、短時間大劑量分泌,其作用是控制餐后血糖。
 
  最合理的胰島素治療方案應(yīng)該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。在臨床治療中,通常是用中、長效胰島素(實(shí)際上是「長效人胰島素類似物」)補(bǔ)充「基礎(chǔ)胰島素」的不足;用短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)補(bǔ)充「餐時胰島素」之不足。根據(jù)空腹血糖水平來調(diào)節(jié)「基礎(chǔ)胰島素」的用量;根據(jù)三餐后2小時血糖水平,來調(diào)節(jié)「餐時胰島素」的劑量,有時為了避免低血糖的發(fā)生,還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內(nèi)。
 
  胰島素治療方案的評價(jià)
 
  胰島素治療的目的是補(bǔ)充或替代糖尿病患者體內(nèi)胰島素的不足,從而使患者的血糖維持正常。其治療方案分為兩大類:即「補(bǔ)充治療」方案和「替代治療」方案,分別介紹如下:
 
  1.「補(bǔ)充治療」方案
 
  又稱「聯(lián)合治療」方案,是指在口服降糖藥的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用胰島素。該方案適用于那些已出現(xiàn)胰島素分泌不足,但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細(xì)分為以下幾種:
 
  方案1:白天口服降糖藥+睡前注射中效胰島素(NPH)
 
  點(diǎn)評:晚上睡前注射中效胰島素,藥效高峰出現(xiàn)在注射后6~10小時,因此,可以有效地對抗「黎明現(xiàn)象」,使整個夜間尤其是清晨空腹血糖得到有效控制,并使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng),從而保證全天血糖的良好控制。其缺點(diǎn)是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天24小時,可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。
 
  方案2:白天口服降糖藥+睡前注射長效人胰島素類似物
 
  點(diǎn)評:由于長效胰島素類似物(如地特胰島素或甘精胰島素)的藥效可維持24小時,因此,只需每日定時注射一次,便可滿足全天的基礎(chǔ)胰島素需求,而且由于其作用平穩(wěn)、無藥物吸收峰值,因此不容易發(fā)生低血糖。這也是目前最理想的「補(bǔ)充治療」方案。
 
  2.「替代治療」方案
 
  又稱「胰島素強(qiáng)化治療」方案,是指停用一切胰島素促泌劑,主要依靠胰島素來控制全天血糖。該方案主要適用于1型糖尿病患者以及胰島功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者。近年來,國內(nèi)外許多學(xué)者主張對初診的早期2型糖尿病患者實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療,目的是保護(hù)胰島b細(xì)胞,改善和修復(fù)胰島功能。
 
  接受胰島素替代治療后,如果患者每日胰島素劑量需求量較大(如存在「胰島素抵抗」,IR)或血糖波動較明顯,也可與促泌劑以外的其他口服降糖藥(如胰島素增敏劑、雙胍類藥物、α-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑等)聯(lián)用。
 
  臨床常用的替代治療方案有如下幾種:
 
  方案1:早、晚餐前注射預(yù)混胰島素(或預(yù)混人胰島素類似物)
 
  點(diǎn)評:該方案只需每日早、晚餐前兩次注射,避免了一日多次注射胰島素給患者帶來的不便,故患者治療依從性較好。其缺點(diǎn)是:①在預(yù)混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素的比例恒定,有時對血糖控制會出現(xiàn)「顧此失彼」的情況。例如,有的病人早晨注射預(yù)混胰島素后,早餐后2小時血糖控制良好,但午餐前有時會出現(xiàn)低血糖;而將胰島素減量后,午餐前低血糖糾正了,早餐后2小時血糖可能又偏高了。遇到這種情況,臨床可以通過加餐來解決。②該方案往往對午餐后血糖往往控制不太理想,需要在午餐前加用口服降糖藥(如諾和龍、拜糖平);③該方案對某些患者的空腹血糖控制有時也不理想,如果加大劑量,還容易導(dǎo)致夜間低血糖。
 
  注:與預(yù)混胰島素(如諾和靈30R)相比,預(yù)混人胰島素類似物(如諾和銳30),起效更快、峰值更高,可更好地控制餐后血糖;速效部分作用維持時間短,與中效部分疊加更少,低血糖發(fā)生率更低。
 
  方案2:三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+睡前注射中效胰島素(NPH)
 
  點(diǎn)評:這種「三短一中」的方案比前面每日兩次注射預(yù)混胰島素的方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌,無論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。其缺點(diǎn)是:對胰島功能完全衰竭的糖尿病患者而言,睡前注射NPH不能覆蓋24小時,晚餐前血液中的外源性胰島素水平較低,血糖可能升高。
 
  方案3:三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+每天一次注射長效人胰島素類似物
 
  點(diǎn)評:該方案最貼近生理性胰島素分泌模式,無論是從療效還是安全性上均優(yōu)于前兩種「替代治療方案」,尤其是「三餐前注射超短效人胰島素類似物+每天一次注射長效人胰島素類似物」的治療方案,是目前僅次于胰島素泵的最佳強(qiáng)化治療方案。
 
  方案4:三餐前注射預(yù)混胰島素類似物(如諾和銳30)
 
  點(diǎn)評:在前面介紹的幾種強(qiáng)化治療方案中,方案1的優(yōu)點(diǎn)是:只使用一種規(guī)格的胰島素,每日只需注射兩次,比較方便;缺點(diǎn)是不能完全模仿生理性胰島素分泌,午餐后血糖控制欠佳。方案2和方案3的優(yōu)點(diǎn)是:能夠較好地模仿生理性胰島素分泌,可將全天候血糖控制良好;缺點(diǎn)是病人要打長效和短效兩種規(guī)格的胰島素,要備兩支筆,每天需要注射四次,比較麻煩。而方案4采取每日三餐前注射預(yù)混胰島素類似物(如諾和銳30)的治療方案,能比較好地模擬生理性胰島素分泌,解決了方案1對午餐后血糖控制欠佳的問題,而且注射次數(shù)比方案2和方案3少,病人使用的是一種規(guī)格的胰島素,只需備一只筆??梢哉f,諾和銳30三餐前注射的強(qiáng)化治療方案集合了前面三種強(qiáng)化治療方案的優(yōu)點(diǎn),具有降糖效果好、簡便安全、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)。
 
  方案5:胰島素泵治療(即持續(xù)皮下胰島素輸注,CSII)
 
  點(diǎn)評:是當(dāng)今胰島素治療最有效、最安全的手段,尤其適用于血糖波動較大的「脆性糖尿病」患者。其缺點(diǎn)是價(jià)格及費(fèi)用較高。
 
  總之,上面每種治療方案均有其優(yōu)點(diǎn)和局限性,具體選擇哪種治療方案,要因人而異,全面考慮每個患者的具體情況,如糖尿病類型、胰島功能受損的程度、年齡大小、治療依從性、并發(fā)癥或合并癥等等,決不能不加分析就隨便應(yīng)用于患者。此外,當(dāng)患者應(yīng)用一種方案以后,所使用的胰島素劑量比較大但效果不佳時,應(yīng)分析其原因,及時更改治療方案,以取得最佳的治療效果。
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