糖尿病并發(fā)癥病因復(fù)雜,發(fā)生機(jī)制觀點(diǎn)重多。

 

　    第一個(gè)原因

 

　　1型糖尿病主要是胰島素分泌明顯下降，精確補(bǔ)充胰島素理論上可以不出現(xiàn)并發(fā)癥。但是，能作到精確補(bǔ)充只是一種想法而已。因?yàn)橐葝u素β細(xì)胞損傷嚴(yán)重的1型糖尿病自身胰島素分泌沒有緩沖或代償，所以，對(duì)血糖有任何影響的飲食(哪怕是一點(diǎn))、運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)多少都有影響)、以及心態(tài)上的高興與否，睡眠上是否有惡夢(mèng)，等等，這些都通過(guò)各種途徑影響著血糖。在正常人身上，由于存在胰島素分泌的強(qiáng)大代償能力，會(huì)靈敏分泌相應(yīng)數(shù)量的胰島素，以維持良好的血糖平衡。而糖尿病者的胰島素使用，目前還只能是被動(dòng)地糾正其不足，糖友的飲食等是根據(jù)先前已經(jīng)注射的胰島素的量來(lái)必須對(duì)應(yīng)的，很難！任何一個(gè)1型糖尿病患者，如果檢測(cè)24小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖就會(huì)發(fā)現(xiàn)，他一天中血糖會(huì)存在很大的波動(dòng)，就算您目前控制已經(jīng)非常理想，在目前糖尿病指南中的理想控制范疇內(nèi)也是這樣。

 

　　其次就是胰島素注射本身。正常人自身分泌的胰島素由胰島β細(xì)胞分泌后，直接和由腸道吸收的葡萄糖一起，經(jīng)過(guò)門靜脈達(dá)到肝臟，進(jìn)行代謝。而注射的胰島素吸收后則是經(jīng)過(guò)體循環(huán)，由肝動(dòng)脈到達(dá)肝臟。如上兩者，胰島素在門靜脈和體循環(huán)中的比例是有很大區(qū)別的，可以這樣說(shuō)，對(duì)于注射胰島素的病友（包括2型糖尿病），即使血糖和正常人完全一樣，他們體循環(huán)中的胰島素濃度肯定是超生理狀態(tài)的。

 

　　第二個(gè)因原

 

　　2型糖尿病是糖尿病領(lǐng)域一直關(guān)注研究的熱點(diǎn)，因?yàn)椋?0%的糖尿病是人們“觀念”中的2型，2型糖尿病發(fā)病則更加復(fù)雜。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的“代謝綜合征”也就是這個(gè)疾病群體發(fā)病的最關(guān)鍵因素。胰島素?cái)?shù)量上的不足和胰島素抵抗相互交叉、互相作用，影響著身體代謝(絕對(duì)不只是碳水化合物這唯一的代謝異常)。補(bǔ)充多少胰島素算最合理，每個(gè)人的差異很大。目前很多醫(yī)生和患者都一個(gè)目標(biāo)的注意著血糖，忽視了代謝綜合征的整體治療（近年來(lái)糖尿病界已經(jīng)整體認(rèn)識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題，但是害怕高血糖而不怕高血壓的患者比比皆是），同時(shí)，也忽視著血糖升高因素中胰島素?cái)?shù)量和胰島素抵抗所占有份額的比例,從而也忽視了治療當(dāng)中的重心分配問(wèn)題（目前在很多人身上，尤其是網(wǎng)絡(luò)論壇中的很多年輕人，相當(dāng)多的人只注意胰島素?cái)?shù)量，只認(rèn)可胰島素而否定有增加敏感作用的二甲雙胍和噻唑烷二酮類胰島素增敏劑。而現(xiàn)實(shí)醫(yī)院中，見血糖高就增加胰島素?cái)?shù)量的情景更是常見，或許藥物起效慢的原因？）。

 

　　目前仍存在著相當(dāng)一部分人是恐懼胰島素（胰島素使用太晚因素中也有醫(yī)生的成分）的，胰島素?cái)?shù)量明顯不足了，仍堅(jiān)持著就是不打胰島素，結(jié)果代謝紊亂嚴(yán)重。相反,也有一部分人，不管您體重如何，不管胰島功能狀態(tài)怎樣，不管飲食、運(yùn)動(dòng)控制狀態(tài)，只要血糖高，就增加胰島素，以至于胰島素每天使用的劑量在“1單位/公斤體重”以上的患者有很多的存在（并不是說(shuō)糖尿病患者絕對(duì)不可以用到這么大的劑量）。英國(guó)曾有一個(gè)回顧性研究，長(zhǎng)期胰島素治療的2型糖尿病患者，其直腸、結(jié)腸癌發(fā)病率增高。研究沒有說(shuō)明原因和機(jī)制，但是，補(bǔ)充了超量的胰島素可能是原因之一吧(猜測(cè))。那補(bǔ)充超量的胰島素不就出現(xiàn)了低血糖嗎？不會(huì)，因?yàn)?，還有胰島素抵抗的存在，抵抗了胰島素對(duì)血糖代謝的影響，但是，這能否也同時(shí)抵抗胰島素的其他生理作用呢？

 

　　所以，有學(xué)者說(shuō)，胰島素和解決胰島素抵抗的增敏劑聯(lián)合可能是2型糖尿病治療的最佳治療方案。

 

　　但就胰島素使用來(lái)說(shuō)，胰島素使用最普遍的30R、50R預(yù)混型胰島素，它們本身就存在不足。2型糖尿病早期主要是胰島素分泌的早期項(xiàng)分泌消失和晚期項(xiàng)分泌遲緩和峰值后移，普通的人胰島素根本解決不了這個(gè)問(wèn)題，不能更科學(xué)地模擬正常分泌，所以，超短效胰島素問(wèn)世也將并一直被看好。

 

　　胰島β細(xì)胞在分泌胰島素的同時(shí)，還分泌C-肽，過(guò)去認(rèn)為它是沒有生理活性的，近年的研究認(rèn)為，它同樣也存在活性，和并發(fā)癥的發(fā)生也有關(guān)系。所以，已經(jīng)有了關(guān)于C-肽應(yīng)用并發(fā)癥方面研究。

 

　　人本身就是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體，很多的未知。但是，這不應(yīng)該成為我們研究人體的障礙，更不會(huì)成為糖尿病忽視治療的原因。既往的研究已經(jīng)證實(shí)，良好的血糖控制可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

 

　　重點(diǎn)來(lái)了!那怎樣才能減少到最低呢？

 

　　都說(shuō)“糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥”，因?yàn)椴l(fā)癥是可以使人致死、致殘的，最少也會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。

 

　　那如何才能真正的預(yù)防并發(fā)癥呢？醫(yī)學(xué)界一直在積極的探索。著名的DCCT、UKPDS、HOPE試驗(yàn)，以至于2007～2008年報(bào)道的ACCORD（美國(guó)糖尿病心血管危險(xiǎn)因素預(yù)防研究）、ADVANCE（降糖降壓預(yù)防糖尿病血管事件研究）試驗(yàn)，都是針對(duì)如何才能減少糖尿病并發(fā)癥方面的探討。

 

　　早在上世紀(jì)60年代之前，胰島素的使用使大量的嚴(yán)重患者“死里逃生”，甚至使人們認(rèn)為糖尿病已經(jīng)可以攻克了，但隨著糖尿病治療的進(jìn)展和患者壽命的延長(zhǎng)，一些慢性并發(fā)癥日益成為糖尿病患者的新問(wèn)題，人們開始了“解除糖尿病癥狀”的治療與“嚴(yán)格血糖控制治療”的爭(zhēng)論，并以DCCT、UKPDS試驗(yàn)畫上了句號(hào)，提示血糖控制與慢性并發(fā)癥的關(guān)系密切。UKPDS證明，HbA1c每降低1%，與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低21%，相關(guān)死亡率下降25%，心肌梗死發(fā)生率下降18%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%，眼腎繼發(fā)病變降低35%。

 

　　嚴(yán)格血糖控制使嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加是無(wú)疑的，費(fèi)用也是相對(duì)巨大的，那應(yīng)該將血糖控制在一個(gè)如何范疇才是最理想的呢？DCCT和UKPDS的研究里面，都沒有將血糖控制到正常范圍，假如將血糖控制到正常數(shù)值，是否受益更大呢？

 

　　美國(guó)國(guó)立心肺及血液研究院發(fā)起的ACCORD研究，其中目的之一就是對(duì)明確已有心血管疾病或有較高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年2型糖尿病人給予強(qiáng)化治療（糖化血紅蛋白從入圍的8.1%降達(dá)到目標(biāo)6%），是否能比常規(guī)方法減少心血管事件的發(fā)生。參加者10251人，由于死亡率增加而于2008年2月提前終止了“降糖組”的研究。研究提示，嚴(yán)格血糖控制強(qiáng)化治療（糖化血紅蛋白僅是降低到了6.4%）的死亡率明顯高于常規(guī)治療組，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加22%。

 

　　來(lái)源于澳大利亞喬治國(guó)際衛(wèi)生研究中心的ADVANCE研究，目的之一是對(duì)老年2型糖尿病強(qiáng)化血糖控制（糖化血紅蛋白從入圍的7.5%降低到6.5%），是否比常規(guī)治療方法能更好的降低全部并發(fā)癥包括心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有11140人參加，其中有3293例中國(guó)病例。中期結(jié)果顯示，強(qiáng)化血糖控制對(duì)腎臟保護(hù)作用增加，總眼底事件沒有減少，對(duì)心臟等大血管事件有下降，但沒有顯著的差異。嚴(yán)重低血糖增加了85%。

 

　　以上是2008年第68界ADA年會(huì)（美國(guó)糖尿病學(xué)年會(huì)）上最新公布的數(shù)據(jù)之一。

 

　　血糖到底應(yīng)該控制到多少才是最佳的呢？我的認(rèn)識(shí)就是個(gè)體化制定，根據(jù)患者的預(yù)期壽命、自我管理的能力、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、知識(shí)層次、身體綜合狀況等進(jìn)行個(gè)體化制定。在不發(fā)生低血糖的前提下，盡量降低血糖到正常或接近正常，并努力減少血糖的波動(dòng)，這是大的方向。具體降低到多少呢？相信醫(yī)學(xué)界在這方面的研究仍然會(huì)繼續(xù)。

 

　　必須承認(rèn)的是，血糖絕對(duì)不是糖尿病并發(fā)癥乃至患者終極目標(biāo)（壽命、生活質(zhì)量、治療效價(jià)比）的唯一決定因素。

 

　　血壓一直被認(rèn)為是與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)的重要因素。多項(xiàng)降壓試驗(yàn)研究表明，合并糖尿病的高血壓患者收縮壓下降10mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)性降低35～40%，總的主要心血管事件下降20%。“心臟結(jié)果預(yù)防評(píng)價(jià)研究（HOPE）”表明，糖尿病高?；颊唛L(zhǎng)期使用ACEI類藥物雷米普利，收縮壓僅下降3mmHg，但是，腦卒中下降了1/3，冠心病事件下降了1/5。UKPDS-38研究顯示，積極地降壓治療，患者的微血管事件發(fā)生率下降37%，腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)下降44%，糖尿病相關(guān)死亡危險(xiǎn)下降32%，相關(guān)終點(diǎn)（心肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥）事件危險(xiǎn)降低24%。

 

　　2007年9月在維也納舉行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，首次報(bào)道了ADVANCE試驗(yàn)降壓分支報(bào)告，主要是評(píng)估“ACEI-利尿劑”復(fù)方制劑“百普樂”對(duì)伴有心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者大血管和微血管事件的作用，其中也包括對(duì)沒有高血壓（小于140/90mmHg）患者的應(yīng)用。結(jié)果顯示，用小劑量的降壓藥物“百普樂”干預(yù)，使血壓較常規(guī)組降低5.6/2.2mmHg,總腎臟事件減少21%，總死亡率下降14%，心血管死亡率下降18%，并使130/80mmHg的血壓靶目標(biāo)更加穩(wěn)固。

 

　　比較上面的研究結(jié)論，血糖控制對(duì)并發(fā)癥（尤其是對(duì)病程較長(zhǎng)的老年2型糖尿病的大血管并發(fā)癥）來(lái)說(shuō)很重要，但血壓更重要，同時(shí)控制血壓取得的凈效益比強(qiáng)化血糖取得的凈效益更大些。

 

　　流行病學(xué)調(diào)查顯示，高血壓是我國(guó)居民死亡的首位危險(xiǎn)因素。2型糖尿病75～80%死亡于心、腦血管疾病。2型糖尿病在積極控制血糖的同時(shí)，絕對(duì)不能忽視了血壓，至少也要將血壓控制與血糖控制放到同等重要的位置上。

 

　　但是，有那么多的糖尿病患者因?yàn)檠嵌?ldquo;驚心動(dòng)魄”地住院、檢查、治療，又有多少患者因?yàn)樽约旱难獕憾敲搓P(guān)心自己呢？不頭暈就不吃藥，這在高血壓人群中并非少見。

 

　　即使糖尿病患者的血壓、血糖都控制得很好，并發(fā)癥就能完全或90%的被阻止嗎？這也是不可能的，因?yàn)檫€有血脂因素、肥胖、吸煙，還有不良生活節(jié)奏等等對(duì)身體的損傷，藥物的選擇是否合理，患者的認(rèn)知和管理能力以及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，等等。一個(gè)糖尿病患者能否達(dá)到良好的終極控制目標(biāo)，就像一輛行進(jìn)中的自行車的鏈條，每一節(jié)都是一項(xiàng)指標(biāo)，任何一節(jié)鏈條出現(xiàn)問(wèn)題，它都會(huì)停止前進(jìn)。所以，我們必須綜合管理，綜合分析，當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，絕對(duì)不是單獨(dú)“血糖”這一節(jié)“鏈條”的問(wèn)題。

 

　　所有試驗(yàn)研究結(jié)論都是概論，而到每個(gè)個(gè)體上，則需要靈活的對(duì)待。個(gè)體生活方式的不同，地域、文化背景的不同，身體功能的偏差，經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的懸殊，就診醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德，等等，都在患者個(gè)體并發(fā)癥發(fā)生和進(jìn)展方面發(fā)揮著或多或少的作用。