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糖尿病患者,是否要用阿司匹林預(yù)防心血管疾病

2017-08-14 來(lái)源:糖尿病大夫王志宏  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:若無(wú)禁忌證,所有伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的糖尿病患者均應(yīng)接受小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。這是國(guó)內(nèi)外各種指南性文件的一致推薦。

  若無(wú)禁忌證,所有伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患者均應(yīng)接受小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。這是國(guó)內(nèi)外各種指南性文件的一致推薦。然而,關(guān)于不伴有ASCVD的患者是否應(yīng)該應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,國(guó)內(nèi)外指南尚存爭(zhēng)議。新頒布的2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此作出如下建議:

  10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>10%(年齡≥50歲且伴有至少1項(xiàng)主要心血管危險(xiǎn)因素,即早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?;虻鞍啄颍┣页鲅L(fēng)險(xiǎn)無(wú)增高的男性或女性糖尿病患者,應(yīng)考慮阿司匹林(75-162mg/d)治療。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<5%的患者(年齡<50歲且不伴其他危險(xiǎn)因素者)不應(yīng)予以阿司匹林治療。年齡<50歲且伴多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者(10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5-10%)需要根據(jù)患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。具有ASCVD病史但不耐受阿司匹林治療者,可應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)替代。

  【解析】新指南的上述建議中有兩點(diǎn)值得關(guān)注

  1、繼續(xù)肯定了阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的作用

  血栓栓塞事件是心血管病致死致殘的主要機(jī)制之一。確鑿證據(jù)表明,對(duì)于已經(jīng)發(fā)生ASCVD的患者,長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡與全因死亡率。因而,阿司匹林被視為ASCVD二級(jí)預(yù)防的基石。然而近年來(lái),關(guān)于小劑量阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用一直存在爭(zhēng)議。

  2012年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南指出,現(xiàn)有證據(jù)顯示對(duì)于無(wú)明顯心血管疾病的人群,應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防弊大于利。這實(shí)質(zhì)上是對(duì)阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中地位的否定。在隨后更新的2013年歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南則建議,心血管危險(xiǎn)水平較低的糖尿病患者無(wú)需應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,而心血管風(fēng)險(xiǎn)水平較高者應(yīng)該考慮使用該藥。這兩部指南的更新,引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防中作用的廣泛討論。然而,同期頒布的美國(guó)相關(guān)指南卻繼續(xù)肯定了阿司匹林的臨床地位。2012年更新的美國(guó)ACCP9指南認(rèn)為,年齡≥50歲的無(wú)心血管病的人群服用小劑量阿司匹林利大于弊;2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)則建議,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增高(10年風(fēng)險(xiǎn)>10%)的糖尿病患者應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林(75-162mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。這些患者一般包括:男性>50歲或女性>60歲且伴有至少一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素者(ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、微量白蛋白尿)。

  與2015年ADA指南相同,2016年ADA新指南繼續(xù)肯定了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的地位,其主要依據(jù)仍然是2009年CTT薈萃分析。這項(xiàng)薈萃分析顯示,無(wú)心血管病受試者應(yīng)用阿司匹林一級(jí)預(yù)防可使嚴(yán)重血管事件發(fā)生率降低12%(95%CI0.82-0.94);對(duì)糖尿病亞組進(jìn)行分析顯示其獲益幅度相似。因此該指南認(rèn)為,對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增高的糖尿病患者,應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防利大于弊,故做出前述推薦建議。

  2、擴(kuò)大了女性糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林的范圍

  2015年ADA指南建議,年齡>60歲且伴有至少一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素的女性糖尿病患者,其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>10%,應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。而2016年ADA指南則對(duì)男性與女性患者采取了相同的年齡界限,即均為>50歲。之所以做出這一更改,是因?yàn)?014年以來(lái)所發(fā)表的多項(xiàng)臨床研究或薈萃分析顯示,女性糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)并不低與同齡男性,因此新指南不再以性別區(qū)分應(yīng)用阿司匹林治療的不同年齡界限。

  3.我國(guó)指南性文件的建議

  由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)與中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定并頒布的“抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)”認(rèn)為,合并以下3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的無(wú)明顯心血管疾病個(gè)體其10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%,應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林(75~100mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防:1.男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后;2.高血壓;3.高膽固醇血癥;4.肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2);5.早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史);6.糖尿??;7.吸煙。另外,合并慢性缺血性腎病的高血壓患者也是應(yīng)用阿司匹林一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證。

 

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