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點(diǎn)評(píng): 妊娠糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

2017-08-29 來(lái)源：和健講糖  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：隨著肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）的發(fā)病率也在逐年升高，妊娠糖尿病是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病，有別于糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。

 　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)助組于2014年正式推出了《妊娠合并糖尿病診治指南》。對(duì)于妊娠期血糖異常，無(wú)論是明確診斷的孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）還是妊娠糖尿?。℅DM），營(yíng)養(yǎng)治療都是血糖管理的基本手段。有效的營(yíng)養(yǎng)治療在GDM的血糖控制和體重管理中都應(yīng)發(fā)揮重要作用。

 
　　GDM診斷后，首先應(yīng)緩解患者的緊張情緒，監(jiān)測(cè)患者在日常飲食狀態(tài)下的血糖水平（包括餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖），分析膳食攝入與血糖變化的關(guān)系，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和攝入量以及時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制，并避免不必要的過(guò)度治療。除血糖控制外，孕期體重的增長(zhǎng)也在很大程度上影響妊娠結(jié)局。對(duì)于BMI>25kg/m2以上的患者，指南建議體重可增加7.0~11.5kg，但未給出更具體的建議。依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院（IOM）的建議，BMI≥30kg/m2者體重以增加5.0~9.0kg為宜。另有研究顯示，肥胖的T2DM患者孕期體重增加≤5kg可以降低大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生率，孕期也顯著延長(zhǎng)，同時(shí)不增加小于胎齡兒的發(fā)生率。因此，在指南的框架下，臨床醫(yī)生應(yīng)靈活應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)治療手段，滿足營(yíng)養(yǎng)需求，達(dá)到血糖和體重滿意控制的目的。
 
　    妊娠糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療
 
　　鄒大進(jìn)李娟第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院
 
　　隨著肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）的發(fā)病率也在逐年升高，妊娠糖尿病是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病，有別于糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。
 
　　在GDM中，個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦的主要治療方法。MNT目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證母親和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2010年以來(lái)的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials，RCT）為GDM營(yíng)養(yǎng)治療和管理提供了強(qiáng)有力的證據(jù)（I級(jí)）。一旦確診為GDM，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行MNT和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，以及如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的教育等。經(jīng)過(guò)MNT和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，血糖仍異常者，給予藥物治療。
 
　　1.推薦營(yíng)養(yǎng)攝入量
 
　　（1）每日總能量攝入應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長(zhǎng)速度。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)避免能量限制過(guò)度（孕早期<1500kcal，孕晚期<1800kcal），尤其，碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。對(duì)于我國(guó)常見身高的孕婦（150～175cm），可以參考（身高[cm]-105）為理想體重值。身材過(guò)矮或過(guò)高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。而在多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal營(yíng)養(yǎng)攝入。
 
　?。?）碳水化合物推薦攝入宜占總能量的50%-60%，每日碳水化合物不低于150g，對(duì)維持孕期血糖正常更為合適，應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略，無(wú)論采用碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算（A）。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制（B）。
 
　?。?）蛋白質(zhì)推薦飲食蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%或以1.0～1.2g/kg/d為宜，能夠滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之所需。
 
　?。?）脂肪推薦膳食脂肪量占總能量百分比為25%-30%。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)該超過(guò)總攝入量的7%，而單不飽和脂肪酸含量豐富的橄欖油、山茶油、玉米油等應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝入量能降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇；所以，糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量。
 
　?。?）膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等能控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入25～30g。可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。
 
　?。?）補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。妊娠時(shí)對(duì)鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B12、C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此、建議在妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。
 
　?。?）非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑使用：ADA建議只有FDA批準(zhǔn)的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑可供孕婦使用，并適度推薦、目前相關(guān)研究非常有限（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。
 
　　2.餐次合理安排、少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。
 
　　早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在10%～15%、30%、30%，加餐點(diǎn)心或水果的能量可以在5%～10%，有助于預(yù)防餐前的過(guò)度饑餓感。
 
　　營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中與胰島素應(yīng)用密切配合，應(yīng)用何種類型、何種劑量的胰島素以及注射次數(shù)都應(yīng)在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)用胰島素治療者需注意餐前適當(dāng)加餐防止低血糖的發(fā)生。
 
　　膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)教育。
 
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