糖友愛肝請少吃果糖——警惕糖尿病的親密伙伴（3）

2017-08-31 來源：糖尿病天地標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是近年來的研究熱點(diǎn)之一，根據(jù)預(yù)后不同可分為非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中后者的病變程度更為嚴(yán)重，包括纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌。與普通人群相比，NASH具有高病死率，肝臟疾病已成為心血管疾病和癌癥之后的第三大常見死因。

　　非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是近年來的研究熱點(diǎn)之一，根據(jù)預(yù)后不同可分為非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中后者的病變程度更為嚴(yán)重，包括纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌。與普通人群相比，NASH具有高病死率，肝臟疾病已成為心血管疾病和癌癥之后的第三大常見死因。通常，NAFLD在兒童及成人中均為一種緩慢發(fā)展的疾病，NAFL患者每14年、NASH患者每7年進(jìn)展1個(gè)纖維化階段，但也有約20％的患者纖維化發(fā)展迅速，而且存在高血壓時(shí)速度翻倍。

　　NAFLD原本是西方發(fā)達(dá)國家最常見的代謝性肝病，其發(fā)病率在成人中約為30％，在肥胖人群中約為46％，在2型糖尿病患者中約為53％.隨著我國居民飲食西方化、高熱量飲食以及飽和脂肪、精制碳水化合物、含糖飲料及果糖攝入的增多，我國NAFLD的患病率也在逐年升高，而且出現(xiàn)低齡化趨勢。兒童青少年中NAFLD的防治尤其應(yīng)當(dāng)重視，有研究報(bào)道，超過10％的NAFLD兒童青少年患者可出現(xiàn)進(jìn)展性肝纖維化，并具有進(jìn)展為嚴(yán)重肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，NASH相關(guān)肝硬化的病案報(bào)告最早見于8歲兒童。因此，特別提醒大家，高果糖攝入（很多甜味飲料和食品）會增加NASH和進(jìn)展期肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。

　　與糖尿病的關(guān)聯(lián)

　　研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD與肝臟、肌肉及脂肪組織的胰島素抵抗以及代謝綜合征密切相關(guān)。代謝綜合征的所有組分（血糖異常、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇、肥胖/腰圍增加、高血壓）均與肝臟脂肪含量有關(guān)，因此存在任一問題的患者都應(yīng)評估NAFLD風(fēng)險(xiǎn)，同樣地，NAFLD患者也需要評估代謝綜合征的所有組分。

　　大家知道，２型糖尿病患者常伴隨著胰島素抵抗、肥胖、血脂異常、肝臟酶學(xué)異常。研究顯示，2型糖尿病及其高危人群中NAFLD患病率均高于普通人群，糖代謝異常與NAFLD的嚴(yán)重程度、NASH進(jìn)展（進(jìn)展期肝纖維化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生）密切相關(guān)；反之，NAFLD患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）2016年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病評估與管理指南》中專門指出，2型糖尿病和代謝綜合征人群中NAFLD更為常見，而NAFLD是2型糖尿病、高血壓和慢性腎功能不全的危險(xiǎn)因素，對于2型糖尿病患者來說，NAFLD是心房顫動(dòng)、心肌梗死、缺血性卒中和心源性死亡的危險(xiǎn)因素。

　　自我風(fēng)險(xiǎn)評估

　　歐洲肝臟研究學(xué)會、歐洲糖尿病研究學(xué)會和歐洲肥胖癥研究學(xué)會于2016年聯(lián)合發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病臨床實(shí)踐指南》建議：（1）普通人群：所有持續(xù)肝臟酶學(xué)異常的個(gè)體均應(yīng)篩查NAFLD，所有存在脂肪變性的個(gè)體均應(yīng)篩查代謝綜合征的特征。（2）NAFLD患者：需要通過空腹或隨機(jī)血糖或糖化血紅蛋白篩查糖尿病，如有可能在高危組通過75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行糖篩。（3）代謝綜合征人群：應(yīng)常規(guī)通過肝臟酶學(xué)和（或）超聲篩查NAFLD，高?；颊撸挲g＞50歲，2型糖尿?。┙ㄗh查找有無進(jìn)展期疾?。蠢w維化NASH）。（4）2型糖尿病患者：無論肝酶水平如何均應(yīng)查找是否存在NAFLD。

　　我們總說肥胖（尤其是腹型肥胖）是萬病之源，對于NAFLD來說同樣如此。研究顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）和腰圍與NAFLD的存在呈正相關(guān)，在老年人群中的預(yù)測價(jià)值更大。如同時(shí)存在肥胖的其他常見并發(fā)癥，如2型糖尿病、睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、其他內(nèi)分泌紊亂（性機(jī)能減退等），NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，程度也更重。特別需要說明的是，對于BMI＜25kg/m2但存在內(nèi)臟脂肪聚集或脂肪組織功能障礙的患者可能表現(xiàn)為肝臟轉(zhuǎn)氨酶正常的NAFLD。多數(shù)體型偏瘦的NAFLD患者即使代謝紊亂程度不及超重或肥胖的NAFLD患者，但同樣會表現(xiàn)出胰島素抵抗和體脂分布改變。這一點(diǎn)對于我們中國人來說需要特別重視。大家可能聽說過，相較于白種人，中國人胖得比較含蓄，即BMI水平較低但體脂趨于向腹腔內(nèi)積聚，因而更容易形成腹型肥胖，正常體重（BMI＜25kg/m2）人群中也有約14％的人腹內(nèi)脂肪嚴(yán)重堆積。因此，大家在平時(shí)自我監(jiān)測的時(shí)候，不能只測體重還要測量腰圍。

　　超聲被作為NAFLD的一線影像學(xué)診斷方法，血清學(xué)標(biāo)志物和評分可作為替代方法。盡管超聲檢查價(jià)格便宜且容易獲得，但其敏感性不及診斷脂肪變性的金標(biāo)準(zhǔn)——核磁共振成像（MRI），特別是對于脂肪變性程度較輕或嚴(yán)重肥胖的個(gè)體，臨床上可借助一些脂肪變性評分和胰島素抵抗評估指標(biāo)來提高預(yù)測的可靠性。

　　糖友治療特點(diǎn)

　　與其他代謝性疾病一樣，生活方式干預(yù)是防治NAFLD的基礎(chǔ)手段，應(yīng)盡可能地減少攝入促進(jìn)NAFLD的食物，如加工食品、果糖含量高的食物和飲料，而有氧運(yùn)動(dòng)和耐力訓(xùn)練均對減少肝臟內(nèi)脂肪有效嗎，可根據(jù)個(gè)人喜好選擇能夠長期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方案。還需要提醒大家的是，臨床上診斷NAFLD時(shí)需要排除繼發(fā)原因和過量飲酒（每日酒精攝入量男性超過30克，女性超過20克）。酒精對肝臟的損傷與飲酒種類、飲酒方式、飲酒時(shí)間和個(gè)體易感性等因素有關(guān)，但如果同時(shí)存在代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，盡管代謝風(fēng)險(xiǎn)因素對脂肪變性的整體影響要高于酒精，即便中等量飲酒仍然會顯著增加發(fā)展成NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議飲酒者將每日飲酒量控制在上述標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。

　　對于肝纖維化明顯的NASH患者、纖維化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加（年齡＞50歲、糖尿病、代謝綜合征、谷丙轉(zhuǎn)氨酶[ALT]升高）的早期NASH患者可考慮予以藥物治療，不過到目前為止，還沒有任何藥物得到臨床試驗(yàn)驗(yàn)證并被藥監(jiān)部門批準(zhǔn)用于NASH治療，鑒于患者常合并多種疾病，存在多重用藥，安全性和耐受性是我們需要首先考慮的因素。從這一點(diǎn)來說，糖尿病患者反而享有一箭雙雕的治療優(yōu)勢。鑒于胰島素抵抗與NAFLD關(guān)系密切，臨床研究較多的就是胰島素增敏劑，其中二甲雙胍對肝臟脂肪作用很弱暫缺乏使用證據(jù)，上市時(shí)間較短的腸降血糖素類藥物雖表現(xiàn)出有利的跡象但仍有待考驗(yàn)，所以目前臨床上常用的是噻唑烷二酮類藥物吡格列酮，當(dāng)然使用時(shí)需全面評估安全性和耐受性。另一個(gè)常用的藥物是維生素E，臨床上也有兩藥聯(lián)用的做法。對于生活方式干預(yù)和藥物治療無反應(yīng)的患者，還可以考慮進(jìn)行減肥（代謝）手術(shù)。

　　最后需要說明的是，盡管胰島素治療會增加體脂，但并不會促進(jìn)糖尿病患者的NAFLD進(jìn)展或惡化。此外，對于糖尿病患者常用的他汀類藥物，雖然現(xiàn)有研究并未充分證實(shí)其能夠改善肝臟疾病，但正在服用他汀類藥物的患者即便發(fā)現(xiàn)NAFLD仍可繼續(xù)服用，不過，無論服藥前肝酶是否有異常，在服用3個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)肝酶水平翻倍或更高都應(yīng)考慮停用他汀。

　　相關(guān)閱讀——NAFLD的中成藥選擇

　　中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD會收到更好的效果，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會曾專門組織專家編寫了《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》，其中對于中成藥的規(guī)范使用給出了建議。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，所有藥物的選擇和使用都應(yīng)在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　肝郁氣滯型：患者除肝區(qū)不適、兩脅脹痛外，還伴有抑郁煩悶、胸悶、愛嘆氣等表現(xiàn)，女性還可伴有月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等癥。適用柴胡疏肝散（丸、顆粒）。

　　肝郁脾虛型：患者除胸脅脹悶、抑郁不舒外，還伴有倦怠乏力、腹痛欲瀉或腹脹不適，有些患者還會出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐，舌體兩側(cè)可出現(xiàn)齒痕。適用逍遙散。

　　痰濕內(nèi)阻型：患者多體態(tài)肥胖，會出現(xiàn)右脅不適或脹悶，多伴有周身困重或倦怠無力、大便粘滯不爽，有些患者可出現(xiàn)頭暈惡心?？勺们檫x用桑葛降脂丸、殼脂膠囊、絞股藍(lán)總甙片（膠囊）。

　　濕熱蘊(yùn)結(jié)型：患者除了右脅脹痛、大便黏膩不爽、周身困重，還常伴口中發(fā)粘或口干口苦、小便黃、舌苔黃膩等表現(xiàn)?？勺们檫x用茵梔黃顆粒、強(qiáng)肝膠囊。

　　痰瘀互結(jié)型：患者表現(xiàn)為脅肋刺痛或鈍痛，常見面色晦暗、形體肥胖，還可出現(xiàn)納呆厭油、咳吐痰涎、四肢沉重，舌體可見瘀斑。適用大黃蟄蟲丸。

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

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硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

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