在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病（gestationaldibetesmellitus），妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，包括母親發(fā)展為2型糖尿病、胎兒在宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的風(fēng)險增加等。

　　一般來講，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴(yán)格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖。

　　1妊娠糖尿病的篩查

　　1.有高度糖尿病風(fēng)險的妊娠婦女：有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者，無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等，應(yīng)盡早監(jiān)測血糖，如果空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）及（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定。如血糖仍然如此可診斷妊娠糖尿病。

　　2.所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周采取以下兩種方法之一測定血糖：

　?。?）一步法：進(jìn)行75gOGTT檢測(表12)。

　?。?）兩步法：先行50gOGTT進(jìn)行初篩，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L（130mg/dl）者進(jìn)行75gOGTT。

　　3.妊娠糖尿病的分級：

　?。?）A1級：空腹血糖＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L；

　　（2）A2級：空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。

　　2計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備

　　1.糖尿病婦女應(yīng)計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠的糖尿病婦女在妊娠期間強(qiáng)化血糖控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險。

　　2.在計劃妊娠之前，應(yīng)認(rèn)真地回顧如下病史：

　?。?）糖尿病的病程；

　?。?）急性并發(fā)癥，包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖；

　?。?）慢性并發(fā)癥，包括大小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變；

　?。?）詳細(xì)的糖尿病治療情況；

　?。?）其他伴隨疾病和治療情況；

　?。?）月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史；

　　（7）家庭和工作單位的支持情況。

　　3.由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估是否適于妊娠。

　　4.如計劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：

　?。?）全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能以及HbA1c；

　　（2）停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖；

　　（3）嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測。餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L（70～117mg/dl），餐后血糖在8.5mmol/L（<153.0mg/dl）以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下。

　?。?）嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。將控制高血壓的ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑；

　　（5）停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物；

　?。?）加強(qiáng)糖尿病教育；

　　（7）戒煙。

　　3妊娠期間糖尿病的管理

　　1．應(yīng)盡早對妊娠期間糖尿病進(jìn)行診斷，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。1～2周就診1次。

　　2．根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行針對妊娠婦女的糖尿病教育。

　　3．妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)

　　既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。對使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量。應(yīng)實行少量多餐制，每日分5～6餐。

　　4．鼓勵盡量通過血糖自我監(jiān)測檢查空腹、餐前血糖，餐后1～2hPG及尿酮體。有條件者每日測定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目標(biāo)是空腹、餐前、或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。

　　5．避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動物胰島素。初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素和門冬胰島素在妊娠期使用是安全有效的。

　　6．尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監(jiān)測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理。

　　7．血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下。

　　8．每3個月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測。

　　9．加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。

　　10．分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　11．分娩時和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制。

　　4分娩后糖尿病的管理

　　1．糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。

　　2．妊娠糖尿病使用胰島素者多數(shù)在分娩后可以停用胰島素，繼續(xù)監(jiān)測血糖。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，重新評估糖代謝情況，并進(jìn)行終身隨訪。

　　5糖尿病合并妊娠時的特殊問題

　　1．視網(wǎng)膜病變

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療（有適應(yīng)證者）可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性。

　　2．高血壓

　　無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓。應(yīng)避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。

　　3．糖尿病腎病

　　妊娠可加重已有的腎損害。對輕度腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退；已出現(xiàn)較嚴(yán)重腎功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dl（265μmol/L），或肌酐清除率<50ml/min)]，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響。

　　4．神經(jīng)病變

　　與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和直立性低血壓可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。

　　5．心血管病變

　　如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠使死亡的危險性增加。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。有懷孕愿望的糖尿病婦女心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運動試驗的水平。

　　以上特殊情況需要與婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商是否終止妊娠。