一、起始治療由“單一生活方式干預(yù)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;生活方式與藥物干預(yù)雙管齊下”

 

　　對(duì)于新診斷的糖尿病人的治療，傳統(tǒng)做法往往是先從單一的生活方式干預(yù)開始，經(jīng)過一段時(shí)間（通常是1～2個(gè)月）的觀察，血糖控制仍不理想再啟動(dòng)藥物治療。然而這種做法至少存在兩個(gè)弊端：1、不利于患者血糖盡早控制達(dá)標(biāo)；2、由于“糖毒性”沒得到及時(shí)解除，往往會(huì)錯(cuò)失逆轉(zhuǎn)和修復(fù)患者胰島功能的最佳時(shí)機(jī)。何況讓患者改變?cè)械纳罘绞讲㈤L期堅(jiān)持并非易事，事實(shí)上，絕大多數(shù)患者還是要依靠降糖藥物的幫助才能有效控制血糖。

 

　　有鑒于此，最新的國內(nèi)外2型糖尿病防治指南要求，2型糖尿病人一經(jīng)確診，就應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù)及藥物治療，并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預(yù)共同開始的一線治療藥物。

 

　　二、由“階梯式治療”向“早期強(qiáng)化治療”轉(zhuǎn)變

 

　　2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式（飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療）開始，然后采取單一口服降糖藥治療，無效再聯(lián)合用藥，最后不得已才使用胰島素。這種按部就班式的治療模式過于保守，不利于血糖盡快地控制達(dá)標(biāo)，患者長時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，不利于延緩或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。此外，胰島素應(yīng)用太遲，有可能錯(cuò)過修復(fù)胰島功能的最佳時(shí)機(jī)，致使b細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)。

 

　　“早期強(qiáng)化治療”是基于近年來大量的循證醫(yī)學(xué)研究成果而提出的新的治療理念，其益處主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

 

　　1、強(qiáng)化治療能夠有效地保護(hù)、改善和修復(fù)患者自身的胰島功能。許多國內(nèi)外研究均已證實(shí)，對(duì)新診斷的單純飲食控制無效的糖尿病患者，采取短期（2周左右）胰島素強(qiáng)化治療，其中部分病人可以不用藥物僅靠飲食控制便可獲得長期良好的血糖控制。另有研究發(fā)現(xiàn)，有些已對(duì)口服降糖藥產(chǎn)生繼發(fā)性失效的患者經(jīng)過一段時(shí)期的胰島素強(qiáng)化治療，可以再次恢復(fù)對(duì)口服降糖藥的藥效而停用胰島素。這一切都證明，早期胰島素強(qiáng)化治療確實(shí)有助于患者胰島功能的恢復(fù)。

 

　　2、強(qiáng)化治療能夠顯著減少糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥，這從DCCT、UKPDS等許多大型臨床研究已經(jīng)得到證實(shí)。DCCT的后續(xù)研究（即EDIC研究）還發(fā)現(xiàn)，在DCCT研究結(jié)束十幾年以后，盡管強(qiáng)化治療組和一般治療組的HbA1c在同一水平，但這兩組患者微血管和大血管病變的發(fā)生率存在顯著的差別，曾經(jīng)接受過強(qiáng)化治療的那一組患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生率僅為常規(guī)治療組的一半。這一事實(shí)告訴我們，血糖控制存在“代謝記憶效應(yīng)”，早期強(qiáng)化治療可使病人在減少微血管病變、心血管事件及死亡等方面長久獲益，這種益處甚至在停止強(qiáng)化治療若干年以后仍有體現(xiàn)。

 

　　需要提醒的是：強(qiáng)化血糖控制必須選取合適的治療對(duì)象，并高度重視低血糖的潛在危險(xiǎn)。ACCORD試驗(yàn)證實(shí)：對(duì)于病程較長、心血管危險(xiǎn)因素較多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖不但不能降低反而會(huì)增加其心血管事件的發(fā)生率和病死率。因?yàn)檫@部分人對(duì)低血糖的耐受性較差，而嚴(yán)重低血糖可增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般說來，強(qiáng)化治療更適合于初發(fā)、年輕、沒有血管病發(fā)癥的糖尿病患者。

 

　　三、由“首選口服降糖藥”向“早期應(yīng)用胰島素”轉(zhuǎn)變

 

　　UKPDS研究顯示，由于胰島素抵抗持續(xù)存在，胰島b細(xì)胞的功能隨著病程發(fā)展而進(jìn)行性下降。在確診糖尿病之時(shí)，胰島功能已喪失過半，而且還將以每年4%~5%的速度遞減，大約5年之后，胰島功能僅保留25%，10年以后胰島功能幾乎完全衰竭。在以往的糖尿病治療中，往往片面追求降糖效果而不注重對(duì)胰島功能的保護(hù)，大量使用一些長效、強(qiáng)效胰島素促泌劑（如優(yōu)降糖），這種“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰島b細(xì)胞的衰竭，隨之而來的就是藥物繼發(fā)性失效。而早期補(bǔ)充胰島素，不僅能使血糖迅速控制達(dá)標(biāo)，還可以減輕自身胰島b細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有利于改善和修復(fù)自身的胰島功能，使血糖長期維持正常，從而減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。

 

　　四、由“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉(zhuǎn)變

 

　　目前認(rèn)為，2型糖尿病的病因主要是“胰島素抵抗”（即機(jī)體對(duì)胰島素不敏感），而“胰島素不足”則是次要的。此外，前者還是血脂紊亂、高血壓、高血凝、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭以及心血管疾病等慢性并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)?。因此，?duì)于2型糖尿病的治療必須從源頭抓起，解決“胰島素抵抗”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)高血糖及其他各種心血管危險(xiǎn)因素的控制，保護(hù)胰島b細(xì)胞，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，減少糖尿病慢性（大血管和微血管）并發(fā)癥的發(fā)生率。

 

　　不恰當(dāng)?shù)剡^度使用胰島素促分泌劑（如優(yōu)降糖），不但不能保護(hù)胰島b細(xì)胞，反而會(huì)加速胰島b細(xì)胞的衰竭，導(dǎo)致降糖藥物繼發(fā)性失效。相反，胰島素增敏劑（如噻唑烷二酮類）可以直擊胰島素抵抗，對(duì)胰島b細(xì)胞和大血管均有保護(hù)作用，不僅有利于實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定的血糖控制，延緩2型糖尿病進(jìn)展，而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生率。

 

　　五、由“普通胰島素促泌劑”向“早時(shí)相胰島素促泌劑”轉(zhuǎn)變

 

　　早時(shí)相（第一時(shí)相）胰島素分泌對(duì)體內(nèi)葡萄糖正常代謝十分重要，其主要作用是抑制肝糖輸出和脂肪分解。早時(shí)相胰島素分泌缺陷致使進(jìn)餐后肝糖輸出不能被抑制以及脂解加速、糖異生增加，由此造成餐后高血糖和高胰島素血癥，加速胰島b細(xì)胞的衰竭?，F(xiàn)已知，2型糖尿病的早期即已出現(xiàn)早時(shí)相胰島素分泌缺陷，而早時(shí)相胰島素促分泌劑（如諾和龍、唐力）具有“快進(jìn)快出”的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善胰島b細(xì)胞早時(shí)相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平，同時(shí)避免了藥物對(duì)胰島b細(xì)胞的持續(xù)過度刺激，不僅低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，而且對(duì)胰島b細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。

 

　　六、由“單一藥物治療”向“早期聯(lián)合用藥”轉(zhuǎn)變

 

　　以往在使用降糖藥物時(shí)，一般是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認(rèn)為，這種迫不得已的被動(dòng)的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，不利于保護(hù)患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

 

　　新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時(shí)，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補(bǔ)作用，增強(qiáng)降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島b細(xì)胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。最新的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎(chǔ)用藥。

 

　　七、由“只重視控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

 

　　研究證實(shí)，餐后高血糖在大血管病變（主要指心血管疾病）中起到關(guān)鍵作用，可引起氧化應(yīng)激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內(nèi)皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比，檢測(cè)餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且能夠更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。STOP—NIDDM研究顯示，早期干預(yù)餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉(zhuǎn)歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對(duì)餐后血糖的監(jiān)測(cè)與控制。

 

　　八、由“控制高血糖”向“控制血糖波動(dòng)”轉(zhuǎn)變

 

　　研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指標(biāo)，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，研究者還注意到：HbA1c水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并不相同。后來發(fā)現(xiàn)，這兩組患者盡管HbA1c相似，但其血糖波動(dòng)的幅度相差甚遠(yuǎn)。由此得出結(jié)論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān)，而且與血糖的波動(dòng)性密切相關(guān)，血糖波動(dòng)性越高，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越大，血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。

 

　　因此，現(xiàn)代血糖的控制目標(biāo)不僅要力爭使HbA1c達(dá)標(biāo)（量的控制），還要盡可能地減輕患者的血糖波動(dòng)（質(zhì)的控制），換句話說，“既要降糖，更要穩(wěn)糖”。

 

　　九、由“單純控制血糖”向“控制多重心血管危險(xiǎn)因素”轉(zhuǎn)變

 

　　糖尿病是一種主要以心血管疾病為結(jié)局的疾病，大約3/4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循證醫(yī)學(xué)研究表明，嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼病），但患者大血管并發(fā)癥（主要指心血管疾?。┎o顯著降低。現(xiàn)已知道，糖尿病作為代謝綜合癥的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險(xiǎn)因素共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，目前認(rèn)為，2型糖尿病應(yīng)當(dāng)超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素的全面控制，進(jìn)而達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預(yù)后之目的。

 

　　十、由“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變

 

　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段，處于糖尿病前期的個(gè)體今后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很高，這部分人大多存在胰島素抵抗，伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況，比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。通過對(duì)“糖尿病前期”人群進(jìn)行早期干預(yù)（生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）指南將患者“自我血糖監(jiān)測(cè)”也作為生活方式干預(yù)的一部分，因?yàn)榘踩?、有效的干預(yù)需要血糖監(jiān)測(cè)作保障。循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)：生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效，也更經(jīng)濟(jì)，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。