血糖控制良好卻出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，原因竟是胰島素？

2017-10-31 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變是臨床上常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，早期防治應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖也是共識(shí)，但有些患者用了胰島素后反而很快出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀，其實(shí)這就是胰島素性神經(jīng)炎，糖尿病周圍神經(jīng)病變的一個(gè)特殊類型，筆者今天就為大家聊一聊這個(gè)這個(gè)話題。

　　病例介紹

　　患者，男，46歲，糖尿病史6年，口服降糖藥控制血糖，但近期血糖控制不佳，空腹血糖8-9.0mmol/L，餐后血糖11.3-12.5mmol/L。遂給予「三短一長(zhǎng)」胰島素強(qiáng)化降糖治療后，空腹5.2～6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0mmol/L左右。但半月后出現(xiàn)雙足灼熱疼痛，小腿肚及大腿外側(cè)皮膚疼痛，自述為「跳痛」「針刺感」、「灼熱感」，夜不能寐。

　　入院后神經(jīng)?？茩z查：脊柱無(wú)壓叩痛，病理反射存在，四肢痛覺(jué)過(guò)敏，溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、10g尼龍絲試驗(yàn)未見(jiàn)異常，踝反射未引出，四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)病理征陰性。神經(jīng)電生理檢查：NCV雙側(cè)上下肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常，波幅可。四肢皮膚交感反應(yīng)正常；接觸性熱痛誘發(fā)電位：雙側(cè)前臂、小腿刺激、頭皮記錄點(diǎn)引出波形，潛伏期正常。

　　輔助檢查：HbA1c7.0%，肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能未見(jiàn)異常。尿常規(guī)、24h尿微量白蛋白正常。下肢動(dòng)脈血管彩超：未見(jiàn)異常。

　　結(jié)合病史，用藥情況和輔助檢查，考慮該患者為2型糖尿病合并胰島素性神經(jīng)炎,繼續(xù)給予「三短一長(zhǎng)」胰島素強(qiáng)化降糖，避免血糖明顯波動(dòng)。

　　門(mén)冬胰島素7U（早）、5U（午）、6U（晚），甘精胰島素8U睡前皮下注射，并給與α-硫辛酸、甲鈷胺、依帕司他及普瑞巴林、曲馬多等，對(duì)癥治療兩周，2個(gè)月后隨訪疼痛基本消失，遂停用止痛藥物。

　　糖尿病周圍神經(jīng)病變是臨床上常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，早期防治應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖也是共識(shí)，但有些患者用了胰島素后反而很快出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀，其實(shí)這就是胰島素性神經(jīng)炎，糖尿病周圍神經(jīng)病變的一個(gè)特殊類型，筆者今天就為大家聊一聊這個(gè)這個(gè)話題。

　　什么是胰島素性神經(jīng)炎？

　　胰島素性神經(jīng)炎最早于1933年由Caravati報(bào)道，定義為糖尿病患者在應(yīng)用胰島素起始治療后（多在4～8周）引起的急性痛性感覺(jué)障礙。

　　由于胰島素、口服降糖藥均可以引起，病程中并無(wú)炎癥參與的證據(jù)，因此「胰島素性神經(jīng)炎」這一名稱并不準(zhǔn)確。

　　另外報(bào)道顯示有長(zhǎng)期胰島素注射的患者經(jīng)過(guò)加大胰島素劑量后血糖顯著下降誘發(fā)，而非胰島素起始治療，因此有學(xué)者建議稱其為「快速血糖控制性急性痛性糖尿病神經(jīng)病變」，也有人稱為「治療誘發(fā)性神經(jīng)病變」。

　　如何診斷胰島素性神經(jīng)炎？

　　該病目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查，且需排除脊髓病變、中毒性神經(jīng)病變等。綜合其臨床特點(diǎn)主要有下列幾點(diǎn)：

　　（1）1型糖尿病、2型糖尿病均可發(fā)生，青中年多見(jiàn)。

　?。?）男性多于女性。

　?。?）起病前均有較高的HbA1c，多在高血糖有效控制后出現(xiàn)。

　　（4）癥狀多樣，疼痛劇烈，多夜間加重，以下肢遠(yuǎn)端、對(duì)稱性燒灼痛、刺痛、電擊樣疼痛，可擴(kuò)展至大腿、會(huì)陰、腹部、胸部、上肢、頸部。

　　（5）體征少：踝反射減弱、消失多見(jiàn)；部分患者痛覺(jué)過(guò)敏。針刺、痛溫覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、觸壓覺(jué)多無(wú)明顯異常。

　?。?）神經(jīng)電生理無(wú)異常或僅僅輕度異常。

　?。?）因劇烈、持續(xù)性疼痛，常常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀。

　　（8）多具有自限性，預(yù)后比較好。

　　胰島素性神經(jīng)炎的治療

　　胰島素性神經(jīng)炎的病理機(jī)制目前不明確，治療上和一般的糖尿病周圍神經(jīng)病變基本相同，在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，胰島素性神經(jīng)炎的治療涉及一系列的藥物和非藥物治療。

　　1.藥物治療

　　藥物治療主要是疼痛管理和病因治療。

　　疼痛管理對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量非常關(guān)鍵，目前推薦的一線治療藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥。若疼痛無(wú)明顯緩解，則可采用一線藥物的聯(lián)合治療。若效果仍不明顯，則可加用二線即有一定麻醉性質(zhì)的鎮(zhèn)痛藥物（阿片類）等作為輔助用藥。

　　病因治療針對(duì)胰島素性神經(jīng)炎的病理機(jī)制給予抗氧化藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、醛糖還原酶抑制藥等。

　?。?）全身用藥

　　抗驚厥藥：普瑞巴林和加巴噴丁均為1一氨基丁酸(GABA)受體激動(dòng)劑,可減輕神經(jīng)性疼痛。

　　抗抑郁藥：?選擇性5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：度洛西汀是最早被批準(zhǔn)用于治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的藥物,耐受性好,胃腸道反應(yīng)輕,不會(huì)引起體重增加。?三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林等可以提高疼痛閾值緩解疼痛。

　　麻醉鎮(zhèn)痛藥：可用阿片類麻醉藥物，曲馬多是臨床常用的止痛藥物。

　　抗氧化應(yīng)激藥:目前認(rèn)為糖尿病患者體內(nèi)自由基增加導(dǎo)致的氧化應(yīng)激作用是造成神經(jīng)血管損傷的重要機(jī)制之一。α-硫辛酸作為一種強(qiáng)抗氧化劑,可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征。

　　神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷胺，維生素B1等。

　　醛糖還原酶抑制藥：依帕司他。

　?。?）局部用藥

　　局部用藥如辣椒素、硝酸異山梨酯噴劑、利多卡因貼皮劑等均可緩解疼痛。局部用藥全身副作用小,可減少口服止痛藥的使用劑量。

　　2.非藥物治療

　　臨床治療過(guò)程中上需加強(qiáng)患者心理疏通，消除緊張情緒，更有利于疾病的盡快康復(fù)。

　　胰島素性神經(jīng)炎臨床上不常見(jiàn)，但預(yù)后良好，極少?gòu)?fù)發(fā)。隨著穩(wěn)定的血糖控制而改善，與慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病不同，罹患此病的患者雖然發(fā)病時(shí)癥狀較為嚴(yán)重且來(lái)勢(shì)兇猛，但絕大多數(shù)患者在起病一年內(nèi)完全緩解。

　　盡管如此由于該病引起的疼痛劇烈并由此引起焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以也要引起高度重視，尤其對(duì)處于高血糖狀態(tài)的糖尿病患者，在降糖過(guò)程中，特別是在應(yīng)用胰島素降糖時(shí)避免血糖下降過(guò)快，以防誘發(fā)本病。

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