進(jìn)階必備 | 妊娠合并糖尿病診治完全攻略

2017-10-31 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿?。℅DM），PGDM包括在孕前已確診和妊娠期首次被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。據(jù)估計(jì)孕婦中6%～7%并發(fā)糖尿病，且其中大約90%為妊娠期糖尿病。

　　妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM包括在孕前已確診和妊娠期首次被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。據(jù)估計(jì)孕婦中6%～7%并發(fā)糖尿病，且其中大約90%為妊娠期糖尿病。并發(fā)妊娠糖尿病的孕婦其發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇，以及胎兒發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。并發(fā)妊娠糖尿病的女性之后發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。

　　1PGDM與GDM的診斷

　　1.PGDM的診斷：

　?。?）妊娠前已確診為糖尿病的患者；

　?。?）妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)

　　空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L

　　75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）服糖后2h血糖≥11.1mmol/L

　　伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

　　糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5%（采用美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目，NGSP），但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查

　　2.GDM的診斷步驟：

　?。?）在妊娠24～28周以及28周后首次就診時(shí)根據(jù)空腹血糖情況確定是否行OGTT試驗(yàn)：FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT；4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT。

　　（2）OGTT試驗(yàn)：OGTT試驗(yàn)前連續(xù)3天正常飲食，禁食至少8h，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml。服糖前及服糖后1h、2h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

　　3血糖監(jiān)測(cè)

　　新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h、22：00血糖（即血糖輪廓試驗(yàn)）；血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn)1次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM患者，在隨診時(shí)建議每周至少監(jiān)測(cè)1次全天血糖，包括FBG、三餐后2h、22：00血糖共5次。

　　4飲食管理

　　對(duì)妊娠糖尿病孕婦進(jìn)行飲食治療的目標(biāo)是使其血糖正?；㈩A(yù)防酮癥發(fā)生、保持適當(dāng)?shù)捏w重增加，并對(duì)胎兒的健康有所貢獻(xiàn)。

　　1.基于孕前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)如下

　　注：妊娠所需能量（kcal/d）=能量系數(shù)（kcal/kg）×理想體質(zhì)量（kg），理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105。多胎妊娠者，在此基礎(chǔ)上每日增加200kcal能量攝入。

　　2.營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)

　　推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%，優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物且應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖；飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的15%～20%；脂肪攝人量占總能量的25%～30%；膳食纖維推薦每日25～30g；維生素及礦物質(zhì)量均有所增加。每日食物種類盡可能多樣化，如不同顏色蔬菜5～8種，水果2～4種，堅(jiān)果1～2種，有計(jì)劃的增加粗糧、薯類、牛奶、雞蛋、精瘦紅肉、海魚、橄欖油及新鮮水果、蔬菜、藻類食物等。

　　3.餐次的合理安排

　　少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐。3頓正餐加2～3次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過(guò)度饑餓。

　　5合理運(yùn)動(dòng)

　　對(duì)于沒有運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，每周應(yīng)保持150min及以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，對(duì)于既往沒有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕婦，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間可從10min逐步延長(zhǎng)至30min，頻率為3～4次/周。為了防止低血糖的發(fā)生，建議進(jìn)食30min后運(yùn)動(dòng)，保持心率＜120次/min，有先兆流產(chǎn)或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于運(yùn)動(dòng)。當(dāng)血糖＜3.3mmol/l或＞13.9mmo/l時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可選擇有節(jié)奏的項(xiàng)目，如散步、上肢運(yùn)動(dòng)等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

　　6藥物治療

　　胰島素為妊娠期間血糖控制的一線用藥，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的胰島素類似物有門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素；我國(guó)目前推薦使用且通過(guò)我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)的胰島素類似物為門冬胰島素與地特胰島素。

　　1.妊娠期胰島素的治療方案

　?。?）基礎(chǔ)胰島素治療：空腹血糖高的孕婦，選擇中效胰島素睡前皮下注射；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長(zhǎng)效胰島素。

　?。?）餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進(jìn)餐時(shí)或餐前30min注射超短效或短效人胰島素。

　?。?）胰島素聯(lián)合治療：即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。是目前應(yīng)用最普遍的一種方法。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。

　　2.妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)

　?。?）懷孕最初的3個(gè)月里，由于孕婦胰島素敏感性改變不明顯，所以胰島素使用量比較小，胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3～0.8U/（kg·d）。胰島素分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2～3d判斷療效，每次以增減2～4u或不超過(guò)胰島素每天用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

　?。?）胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。

　　（3）妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。

　　7胰島素注射及心理治療

　　胰島素注射優(yōu)先選擇的部位是腹部，在距肚臍3～5cm兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射；至26孕周時(shí)因子宮不斷增大，皮下脂肪減少，在腹部注射胰島素時(shí)可能傷及腹內(nèi)胎兒，此時(shí)可選擇大腿的前面或外側(cè)面、手臂外1/4處和臀部。注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，以免反復(fù)注射引起皮下脂肪增生和硬結(jié)。妊娠期間應(yīng)個(gè)體化治療的同時(shí)還要關(guān)注患者的心理，對(duì)于病情的過(guò)度擔(dān)心可能造成睡眠不佳、焦慮等心理精神問(wèn)題，更加不利于血糖控制，應(yīng)及時(shí)給予心理治療。

　　8產(chǎn)后及早母乳喂養(yǎng)及定期復(fù)查

　　母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用,有助于預(yù)防兒童肥胖、2型糖尿病等，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)高血糖者應(yīng)在產(chǎn)后6～12周行OGTT評(píng)估代謝狀態(tài)，即使產(chǎn)后評(píng)估血糖正常，該類人群未來(lái)發(fā)展為糖尿病及心血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，以后至少每3年復(fù)查1次。

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