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妊娠期 1 型糖尿病患者的治療原則

2017-11-07 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:由于女性T1DM患者在孕前、孕期、妊娠以及產(chǎn)后各階對于T1DM的治療有別于普通患者,且各階段血糖控制目標也存在差異。

   由于女性T1DM患者在孕前、孕期、妊娠以及產(chǎn)后各階對于T1DM的治療有別于普通患者,且各階段血糖控制目標也存在差異。

 
  來自美國波士頓Joslin糖尿病中心的Feldman博士等人通過深入研究及總結,針對女性T1DM患者在上述各階段的不同特點及降糖目標給出了參考性治療措施,并將相關結果于2016年6月24日發(fā)表在CurrentDiabetesReports雜志。
 
  1.孕前期護理

  (1)孕前咨詢
 
  由于血糖異常(特別是血糖升高)在女性備孕及懷孕前3個月不僅會造成自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等,還與胎兒先天性畸形、心臟及神經(jīng)管缺陷存在一定聯(lián)系,因此該期需要嚴格控制患者血糖。
 
  血糖控制目標:嚴格控制HbA1c在7%以下,且在無明顯低血糖的前提下盡可能接近6%。
 
  孕前咨詢常常被人們忽略,但卻起到至關重要的作用。為安全起見,若患者處于備孕階段,醫(yī)生當推薦其先將血糖控制在目標范圍內(nèi)再考慮受孕;若患者高度懷疑已經(jīng)受孕,醫(yī)生應當根據(jù)具體情況給予藥物進行干預。
 
  (2)營養(yǎng)咨詢
 
  為了優(yōu)化血糖控制,患者不僅需要在膳食中準確而嚴格進行碳水化合物攝入量的控制,一定程度藥物營養(yǎng)治療也是必要的。特別是產(chǎn)前維生素和葉酸的攝入能夠降低孕婦DM患者發(fā)生新生兒先天性畸形的風險。
 
  (3)DM控制
 
  女性T1DM患者應當每月就診一次直至血糖控制達到目標。對孕婦而言,血糖控制目標為:HA1c<7%,且在無嚴重低血糖的前提下盡可能使HA1c接近6%,建議空腹血糖維持在80-110mg/dL,餐后1h血糖達到100-155mg/dL。
 
  2.妊娠期
 
  T1DM孕婦的護理較復雜且需要包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、配偶等在內(nèi)多方面的專業(yè)護理。由于T1DM患者體內(nèi)胰島素缺乏導致母體葡萄糖水平過高,過高的葡萄糖通過胎盤使胎兒體內(nèi)葡萄糖也升高,最終使胎兒體內(nèi)脂肪大量堆積增加巨大兒的發(fā)生風險,同時由于新生兒的能源物質(zhì)過盛或可增加其發(fā)生肥胖及葡萄糖調(diào)節(jié)受損的風險。
 
 ?。?)胰島素治療
 
  孕期對于T1DM患者而言,在無明顯低血糖癥狀出現(xiàn)的前提下,血糖控制水平應達到:空腹血糖60-99mg/dL,餐后血糖峰值100-129mg/dL,且HA1c<6%。當孕婦餐前血糖>70mg/dL且無低血糖癥狀出現(xiàn)時推薦餐前10-15min服用胰島素藥丸。
 
  此外,孕期胰島素的用藥計量不盡相同,前9周逐漸增加,9-16周逐漸降低,隨后繼續(xù)增加劑量至第37周,孕期最后一個月開始降低劑量。
 
  (2)低血糖
 
  T1DM患者中約有高達50%的孕婦或可發(fā)生嚴重低血糖事件。由于常在懷孕前3個月的夜間發(fā)生,因此多數(shù)情況下孕婦并無意識。
 
  低血糖事件雖不會增加胎兒出生缺陷或死亡率,對胎兒心臟、呼吸、運動等功能也無明顯影響,但嚴重低血糖對母體及胎兒的影響較為不利。因此,T1DM的孕婦應在下述情況下及時監(jiān)測血糖,如:餐前、餐后、運動前后,若有必要還需監(jiān)測夜間血糖。
 
 ?。?)高血糖
 
  由于孕婦本身處于酮癥易發(fā)狀態(tài),因此其血糖水平較低時便有可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA)。誘發(fā)DKA的因素包括:感染、胰島素泵出現(xiàn)問題或使用某種藥物(如:特布他林、糖皮質(zhì)激素等)。當患者出現(xiàn)高血糖時應及時注射胰島素進行治療。
 
  孕婦分娩時血糖水平較孕期血糖水平而言,對新生兒影響更嚴重。當孕婦分娩時血糖水平<100mg/dL時,新生兒便極有可能發(fā)生低血糖風險,因此孕婦須控制好整個孕期血糖水平。
 
  (4)高血壓
 
  對于服用降壓藥的慢性高血壓患者而言,血壓控制目標為:收縮壓110-129mmHg,舒張壓65-79mmHg。若患者本身存在慢性高血壓,則在受孕前就需要進行降壓治療,且應服用副作用較小的降壓藥,如:多巴胺和拉貝洛爾,孕婦不推薦使用利尿劑、β-受體阻滯劑、阿替洛爾等,ACE-I和ARB類藥物可在妊娠中晚期使用。
 
  (5)腎病
 
  對于病情不復雜的T1DM患者,孕期尿蛋白排泄(UAE)率會有輕度升高,但妊娠后6周內(nèi)基本恢復正常,腎小球濾過率(GFR)孕期也將升高50%。相反,若患者出現(xiàn)糖尿病腎病且腎功能不足時,患者在妊娠期及妊娠后GFR會顯著降低甚至或可出現(xiàn)腎衰。
 
  (6)視網(wǎng)膜病變
 
  T1DM妊娠期女性,自身也可能引起短期視網(wǎng)膜功能減退,因此,建議每3個月進行一次眼底檢查,若病情嚴重就診頻率應相應增加。出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者若需治療可進行激光治療。
 
 ?。?)神經(jīng)病變
 
  由于DM會引起胃腸道反應,因此,T1DM女性在妊娠前就已存在的胃輕癱會加重妊娠期嘔吐癥狀。神經(jīng)病變存在多種表現(xiàn)形式,但應注意區(qū)分其與先兆子癇。
 
  (8)高脂血癥
 
  T1DM女性患者妊娠期若出現(xiàn)蛋白尿或視網(wǎng)膜病變,通常會有低密度脂蛋白(LDL)、膽固醇以及甘油三酯的升高,高密度脂蛋白(HDL)和總膽固醇可升高50%,甘油三酯可高達正常值的兩倍。
 
  因此,患者應當在營養(yǎng)學家指導下減少飽和脂肪的攝入。若患者出現(xiàn)嚴重高甘油三酯血癥(>1000mg/dL),建議使用ω-3脂肪酸可減少胰腺炎的發(fā)生。
 
 ?。?)甲狀腺功能減退
 
  患橋本甲狀腺炎的女性患者妊娠期應每4-6周檢測一次TSH水平。TSH目標:妊娠期前3個月0.1-2.5μU/ml,妊娠期后3個月0.2-3μU/ml。由于妊娠期女性體內(nèi)升高的雌激素會使甲狀腺激素結合球蛋白增加,因此T4值應為正常值的1.5倍。
 
  最佳治療方法為甲狀腺激素替代療法,在妊娠6-16周開始迅速加量,加至妊娠第20周后維持穩(wěn)定。通常在妊娠第10周,甲狀腺激素計量較基礎值增加30%,妊娠第20周,計量增加50%。此外,對于妊娠女性應每周再另加服兩片甲狀腺素片。通常,妊娠結束后甲狀腺激素便可恢復至妊娠前計量。
 
  (10)甲狀腺功能亢進
 
  常見于Graves病,患者體內(nèi)甲狀腺激素受體結合抗體通常會升高,且會遺傳給后代。因此,妊娠期女性若患有Graves?。幢阋阎斡?,妊娠后其新生兒需要檢查甲狀腺功能以及心率。
 
  美國甲狀腺協(xié)會等推薦:對于患有Graves病的妊娠女性,妊娠前3個月服用丙基硫氧嘧啶進行治療,妊娠4個月開始服用甲巰咪唑進行治療。在此期間禁用放射性碘進行治療,僅當患者無法服用抗甲藥物時考慮甲狀腺手術進行治療。
 
  (11)其他
 
  若妊娠期女性血糖控制不佳,還會增加巨大兒和早產(chǎn)的風險,因此應在妊娠期嚴格控制血糖。
 
  3.妊娠后

 ?。?)胰島素劑量
 
  妊娠后,患者對于胰島素高度敏感,因此需要減少其用量,通常減至妊娠期前50%的用量。且哺乳女性所需胰島素劑量須低于不哺乳女性患者用藥劑量。
 
  (2)母乳喂養(yǎng)
 
  對于T1DM女性患者而言,母乳喂養(yǎng)對母嬰都有很大裨益,不僅可以增加胰島素敏感性,減重,還可改善睡眠。若哺乳期患者仍需用藥,醫(yī)生應考慮藥物是否對新生兒產(chǎn)生影響。
 
 ?。?)甲狀腺
 
  對于哺乳期女性而言,左旋甲狀腺素片可用于治療甲狀腺功能減退患者,若患者甲狀腺功能亢進,中低計量的抗甲藥物亦可用于治療(甲巰咪唑20-30mg/d或丙硫氧嘧啶<300mg/d)。其中甲巰咪唑優(yōu)于丙硫氧嘧啶,且最佳服用時間為剛哺乳后。
 
  (4)避孕
 
  哺乳期避孕最佳方法為宮內(nèi)避孕裝置,不推薦單純孕激素或雌激素藥物避孕。
 
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