2 型糖尿病初用胰島素：選基礎(chǔ)還是預(yù)混？~

2017-11-08 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2型糖尿病是以胰島素抵抗伴進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能減退為特征的慢性代謝性疾病。隨著胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，大多數(shù)2型糖尿病患者最終都會(huì)因口服降糖藥失效而接受胰島素治療。

　　2型糖尿病是以胰島素抵抗伴進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能減退為特征的慢性代謝性疾病。隨著胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，大多數(shù)2型糖尿病患者最終都會(huì)因口服降糖藥失效而接受胰島素治療。

　　對(duì)初用胰島素的糖尿病患者，選擇什么樣的治療方案無(wú)疑是擺在臨床醫(yī)師面前的一個(gè)重要問(wèn)題。

　　胰島素起始治療方案有哪些？

　　根據(jù)2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，2型糖尿病起始胰島素治療的推薦方案主要有基礎(chǔ)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素治療方案。分別介紹如下：

　　1.以「基礎(chǔ)胰島素」作為起始的治療方案

　　常用的基礎(chǔ)胰島素包括中效胰島素（NPH）和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如地特胰島素、甘精胰島素）。

　　其中，中效胰島素的作用時(shí)間一般為12～18小時(shí)，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜間低血糖）風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大些；而長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，作用平穩(wěn)無(wú)峰值，發(fā)生嚴(yán)重低血糖和夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比中效胰島素低得多。

　　該方案的做法是：白天口服降糖藥，每晚睡前皮下注射一次基礎(chǔ)胰島素（即中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物），初始劑量為0.2U/kg·d，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。若治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖，則可根據(jù)低血糖程度適量下調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量2～4U。

　　該方案比較適用于胰島功能輕度受損的糖尿病患者。

　　2.以「預(yù)混胰島素」作為起始的治療方案

　　預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素（如諾和靈30R、諾和靈50R）和預(yù)混胰島素類(lèi)似物（如諾和銳30、諾和銳50），它是由固定配比的基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素組成的雙時(shí)相胰島素。因此，可以同時(shí)兼顧控制空腹血糖及餐后血糖。

　　方案（1）預(yù)混胰島素每日1次、晚餐前注射。保留原用的口服降糖藥，晚餐前注射一次預(yù)混胰島素，初始劑量為0.1～0.2U/kg，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素劑量直至空腹血糖達(dá)標(biāo)為止。

　　方案（2）預(yù)混胰島素每日早、晚兩次餐前注射。該方案需停用促胰島素分泌劑（主要指早、晚餐前服用的胰島素促泌劑），若沒(méi)有禁忌證，二甲雙胍可以繼續(xù)使用，初始預(yù)混胰島素劑量為0.4U/kg·d，根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前胰島素劑量，直至餐前血糖達(dá)標(biāo)為止。

　　合理選擇胰島素起始治療方案

　　基礎(chǔ)胰島素治療方案和預(yù)混胰島素治療方案各有千秋。

　　1.基礎(chǔ)胰島素起始治療的優(yōu)點(diǎn)是：

　?。?）簡(jiǎn)單易行，每日只需注射1次，患者依從性好；（2）對(duì)整個(gè)夜間、特別是空腹血糖控制較好，并由此使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng)，進(jìn)而達(dá)到對(duì)全天血糖的良好控制；（3）低血糖（特別是夜間低血糖）風(fēng)險(xiǎn)小，用藥安全性較高。

　　基礎(chǔ)胰島素起始治療的缺點(diǎn)是：（1）對(duì)餐后血糖控制欠佳；（2）對(duì)胰島功能較差、糖化血紅蛋白基線較高（＞9%）的患者治療效果不及預(yù)混胰島素。

　　2.預(yù)混胰島素起始治療的優(yōu)點(diǎn)是：

　?。?）可同時(shí)兼顧基礎(chǔ)及餐后血糖，總體控糖效果（尤其是對(duì)餐后血糖）更好，尤其對(duì)HbA1c較高（＞9%）、β細(xì)胞功能較差的患者，比基礎(chǔ)胰島素治療更易達(dá)標(biāo)；（2）治療花費(fèi)相對(duì)較低（與長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物相比）。

　　預(yù)混胰島素起始治療的缺點(diǎn)是：（1）夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；（2）通常需要每日早、晚兩次定時(shí)注射（當(dāng)然也可根據(jù)具體情況，每日注射1次或3次），治療依從性不及基礎(chǔ)胰島素方案。

　　臨床小結(jié)

　　總而言之，無(wú)論是基礎(chǔ)胰島素起始還是預(yù)混胰島素起始，均是安全有效的胰島素起始治療方案，但兩種方案又各有所長(zhǎng)，沒(méi)有誰(shuí)最好，只有誰(shuí)更合適。

　　在臨床選擇時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者的不同情況，如患者的胰島功能狀況、HbA1c水平、血糖譜特點(diǎn)、年齡、胖瘦、治療依從性、經(jīng)濟(jì)條件、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等等，從療效、安全性、依從性、價(jià)效比等幾個(gè)方面全面考慮，最終作出最合理的選擇。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

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用于飲食控制、降低體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴性）患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。與各自單獨(dú)使用相比，二者合用對(duì)控制血糖有協(xié)同作用。

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用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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1）本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

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1.本品首選用于單純飲食及體育運(yùn)動(dòng)不能有效控制的2型糖尿病，特別是肥胖的2性糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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