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孕期糖尿病的管理~

2017-11-09 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）近日發(fā)布了2016年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，于2016年1月發(fā)表于DiabetesCare雜志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。

 　　美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）近日發(fā)布了2016年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，于2016年1月發(fā)表于DiabetesCare雜志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。

 
　　糖尿病患者妊娠管理
 
　　1.提供孕前咨詢，向患者強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，在不發(fā)生低血糖的前提下盡可能將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制在<6.5%（48mmol/mol）以減少先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。B
 
　　2.應(yīng)與患者討論計(jì)劃生育，實(shí)行有效的避孕措施直至做好懷孕的準(zhǔn)備。A
 
　　3.糖尿病患者計(jì)劃懷孕或已懷孕者應(yīng)咨詢糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，孕前或在妊娠的前三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度每三個(gè)月進(jìn)行一次檢測(cè)以及產(chǎn)后1年檢查。B
 
　　妊娠期糖尿?。℅DM）
 
　　1.生活方式改變是妊娠期糖尿病管理的基本組成部分，可以滿足大部分患者的治療，若血糖仍不達(dá)標(biāo)可以增加藥物治療。A
 
　　2.妊娠期糖尿病的首選藥物是胰島素和二甲雙胍，可以使用格列本脲但新生兒低血糖及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。其他藥物缺乏充分研究，大多數(shù)口服藥物能夠通過(guò)胎盤，缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。A
 
　　孕期糖尿病管理一般原則
 
　　如果未采取可靠的避孕措施，性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免使用可能致畸的藥物（ACE抑制劑、他汀類藥物等）。B
 
　　妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者應(yīng)在空腹、餐前和餐后進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)以達(dá)到血糖控制目標(biāo)。B
 
　　由于紅細(xì)胞代謝加快，妊娠婦女的HbA1c水平較非妊娠婦女低。妊娠期間在沒(méi)有明顯低血糖的情況下，HbA1c的控制目標(biāo)是6%-6.5%，﹤6%可能最佳，但若需要防止低血糖，目標(biāo)可能會(huì)放松，為﹤7%。B
 
　　1.孕期糖尿病
 
　　孕期糖尿病的發(fā)生率在美國(guó)逐年升高，其中大多數(shù)為GDM，其余為孕前1型和2型糖尿病合并妊娠。相較于GDM，孕前糖尿病合并妊娠者的母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)更高。
 
　　一般來(lái)說(shuō)，妊娠合并糖尿病的具體風(fēng)險(xiǎn)包括自然流產(chǎn)、胎兒異常、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)死亡、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等。此外，孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　1.1孕前咨詢
 
　　應(yīng)告知所有育齡期女性在懷孕前嚴(yán)格控制血糖的重要性。觀察性研究顯示糖尿病胚胎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是無(wú)腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病和尾部退化與妊娠前10周HbA1c水平升高成正比，孕前血糖控制HbA1c﹤6.5%最佳。
 
　　教育所有育齡期糖尿病女性患者意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，以及計(jì)劃妊娠的孕產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局改善的機(jī)會(huì)。有效的孕前咨詢能夠大量減少后代的健康相關(guān)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
 
　　孕前咨詢?cè)L問(wèn)應(yīng)該解決風(fēng)疹、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)、乙型肝炎病毒和艾滋病毒檢測(cè)，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)、血型鑒定、產(chǎn)前維生素處方（至少400μg的葉酸）和戒煙咨詢。
 
　　糖尿病相關(guān)檢測(cè)應(yīng)包括HbA1c、甲狀腺激素、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比值，另外，審查用藥清單避免使用潛在的致畸藥物（如ACE抑制劑、他汀類藥物），以及全面的眼科檢查。
 
　　1.2胰島素生理學(xué)
 
　　妊娠早期，胰島素敏感和血糖水平下降，1型糖尿病患者胰島素需求降低，但在妊娠中晚期胰島素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的婦女能生產(chǎn)足夠的胰島素以滿足這種生理性胰島素抵抗，保持血糖水平正常，然而，GDM和孕前2型糖尿病的患者，如果不適當(dāng)調(diào)整治療策略血糖將升高。
 
　　1.3血糖監(jiān)測(cè)
 
　　美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）推薦孕前1型或2型糖尿病的女性的目標(biāo)如下：
 
　　餐前血糖≤90mg/dL（5.0mmol/L）；
 
　　餐后1小時(shí)血糖≤130-140mg/dL（7.2-7.8mmol/L）；
 
　　餐后2小時(shí)血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）。
 
　　實(shí)際中，1型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下血糖達(dá)到上述非常困難，尤其是有嚴(yán)重低血糖或無(wú)癥狀低血糖者。
 
　　如果患者不能達(dá)到上述目標(biāo)，ADA建議根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體化護(hù)理血糖控制不必過(guò)于嚴(yán)格。
 
　　1.4妊娠期HbA1c
 
　　觀察性研究顯示，妊娠早期HbA1clt;6%-6.5%時(shí)不良胎兒結(jié)局發(fā)生率最低。臨床試驗(yàn)中沒(méi)有評(píng)估達(dá)到這一目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，根據(jù)孕產(chǎn)婦的低血糖風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置個(gè)體化目標(biāo)，<6%-7%。
 
　　妊娠期間紅細(xì)胞更新加快，HbA1c水平下降，并且，HbA1c代表葡萄糖的整體水平，不能完全反映餐后高血糖，因此，HbA1c可以作為自我血糖監(jiān)測(cè)后的一個(gè)輔助手段。
 
　　妊娠中晚期，HbA1c<6%時(shí)大胎齡兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低，而HbA1c≥6.5%其它妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，推薦HbA1c目標(biāo)為6%-6.5%，隨著懷孕進(jìn)展<6%可能最佳，同時(shí)應(yīng)避免發(fā)生低血糖。
 
　　由于妊娠期紅細(xì)胞動(dòng)力學(xué)改變以及血糖參數(shù)的生理性變化，HbA1c可能需要比平時(shí)更頻繁的監(jiān)測(cè)（如每月）。
 
　　2.GDM的管理
 
　　GDM的特點(diǎn)是妊娠后母親患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，以及巨大兒及分娩并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也增加。并且這一風(fēng)險(xiǎn)與OGTT結(jié)果的關(guān)系是連續(xù)性的，沒(méi)有明確的拐點(diǎn)。因此，所有的婦女應(yīng)進(jìn)行篩查，盡管具有一定的異質(zhì)性，許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，飲食，運(yùn)動(dòng)和生活方式干預(yù)可以減少GDM的風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　2.1生活方式管理
 
　　在診斷明確后，首先應(yīng)根據(jù)孕前體重進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和體重管理。
 
　　孕前2型糖尿病的血糖目標(biāo)，第五屆國(guó)際妊娠糖尿病研討會(huì)推薦的血糖監(jiān)測(cè)目標(biāo)如下：
 
　　餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）；
 
　　餐后1小時(shí)血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后2小時(shí)血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）；
 
　　按照美國(guó)國(guó)家糖尿病協(xié)作組（NDDG）標(biāo)準(zhǔn)70%–85%的GDM患者能夠僅通過(guò)生活方式改變控制糖尿病，若按照國(guó)際糖尿病妊娠研究組（IADPSG）的診斷閾值，預(yù)計(jì)這一比例將增加。

　　2.2藥物治療
 
　　妊娠期婦女早期血糖較高可能需要盡早進(jìn)行藥物治療，治療能提高圍產(chǎn)兒結(jié)局。
 
　　胰島素在美國(guó)推薦作為GDM治療的一線藥物，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持二甲雙胍和格列本脲治療GDM的有效性和短期安全性，這兩種藥物均屬于妊娠B類藥物。
 
　　薈萃分析和大型觀察性研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物如格列本脲可能劣于胰島素和二甲雙胍，由于這類藥物增加新生兒低血糖和巨大兒風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　二甲雙胍低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低并且不增加體重，但可能輕微增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)告知患者這些口服藥物能夠通過(guò)胎盤，缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。
 
　　2.31型糖尿病和2型糖尿病患者的妊娠管理

　　2.3.1胰島素的使用
 
　　胰島素是孕前1型和2型糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)和二甲雙胍控制不足的首選。
 
　　由于妊娠的生理學(xué)變化，需要經(jīng)常改變胰島素的用量來(lái)滿足孕婦需求。妊娠前三個(gè)月每日胰島素總需求量減少，特別是1型糖尿病患者，低血糖發(fā)生率增加。
 
　　而妊娠中期胰島素抵抗迅速增加，需要每周或每?jī)芍茉黾右葝u素的劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)。妊娠晚期胰島素的需求會(huì)有所下降或停止。由于妊娠期胰島素需求的復(fù)雜性，如果資源充足可以轉(zhuǎn)診到特定的中心提供全面的團(tuán)隊(duì)護(hù)理（包括高危產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、社會(huì)工作者）。
 
　　所有的胰島素為妊娠B類藥物，除甘精胰島素和德谷胰島素為C類。
 
　　2.3.21型糖尿病
 
　　妊娠早期，1型糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)低血糖的反應(yīng)性下降。因此，孕前和整個(gè)懷孕期間對(duì)患者和家庭成員的低血糖教育非常重要，有助于預(yù)防和管理患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)胰島素抵抗迅速下降，分娩后立胰島素敏感增加，所需胰島素量可能遠(yuǎn)較產(chǎn)前少。
 
　　妊娠是一種生酮狀態(tài)，1型糖尿病和小部分的2型糖尿病女性在較低的血糖水平時(shí)糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)較未孕狀態(tài)高。因此，所有胰島素缺乏的婦女需在家常備酮體檢測(cè)試紙，教育其糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防和檢測(cè)。此外，在視網(wǎng)膜病變的情況下快速嚴(yán)格控制血糖與視網(wǎng)膜病變惡化有關(guān)。
 
　　2.3.32型糖尿病
 
　　孕前2型糖尿病患者常伴有肥胖。建議懷孕期間超重患者體重增加15-25磅和肥胖患者10-20磅。2型糖尿病血糖控制往往比1型糖尿病更容易實(shí)現(xiàn)，但可能需要更高劑量的胰島素，有時(shí)需要濃縮的胰島素制劑。
 
　　高血壓和其他相關(guān)合并癥往往使孕前2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較1型糖尿病更高。即使糖尿病控制較好且病程更短，2型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳較1型糖尿病妊娠早期更為普遍。
 
　　2.4產(chǎn)后護(hù)理
 
　　產(chǎn)后護(hù)理包括社會(huì)心理評(píng)估和自我護(hù)理支持。
 
　　所有的糖尿病產(chǎn)婦均應(yīng)嘗試母乳喂養(yǎng)，嬰兒能直接從母親獲得營(yíng)養(yǎng)和免疫力，母乳喂養(yǎng)還可使母親和后代獲得長(zhǎng)期的代謝益處。
 
　　妊娠期糖尿病

　　初始檢測(cè)
 
　　GDM可能包括先前未確診的1型或2型糖尿病，因此，應(yīng)在產(chǎn)后6-12周對(duì)這些人群按照75gOGTT方法及非妊娠期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查。
 
　　2.5產(chǎn)后隨訪
 
　　產(chǎn)后6-12周行OGTT而不是HbA1c檢測(cè)，原因是孕期紅細(xì)胞代謝加快及分娩時(shí)血液丟失，HbA1c持續(xù)受到影響。
 
　　產(chǎn)后OTT結(jié)果正常之后也應(yīng)該每1-3年進(jìn)行篩查，檢查頻率根據(jù)其他危險(xiǎn)因素包括家族史、孕前BMI以及孕期所需胰島素或口服降糖藥物?？蓞⒖既魏瓮扑]的血糖檢測(cè)進(jìn)行篩查（如HbA1c、空腹血糖或75gOGTT且使用非孕期閾值）。
 
　　2.6GDM和2型糖尿病
 
　　GDM的患者以后轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，并且不僅僅限于產(chǎn)后6-12周，但若遵循健康的飲食模式，后續(xù)患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將明顯降低。懷孕期間或產(chǎn)后體重增加與妊娠不良結(jié)局以及早期進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
 
　　二甲雙胍和強(qiáng)化生活方式干預(yù)均能預(yù)防或延緩糖尿病前期和GDM史的婦女發(fā)展為糖尿病。在這些人群中，5-6位中僅有1位需要治療預(yù)防3年后進(jìn)展為糖尿病。與安慰劑相比，生活方式干預(yù)和二甲雙胍使10年后糖尿病發(fā)生分別下降35%和40%。
 
　　3.孕前1型和2型糖尿病
 
　　胎盤娩出后至恢復(fù)到孕前水平期間的1-2周胰島素敏感性增加，因此，服用胰島素的婦女，睡眠和飲食不穩(wěn)定時(shí)需特別注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。如果懷孕使得飲食更加健康，從中加強(qiáng)獲益以支持推薦在產(chǎn)后的減肥。
 
　　避孕
 
　　孕前保健的一個(gè)主要障礙是大多數(shù)為意外懷孕，因此，所有育齡期糖尿病婦女應(yīng)定期回顧計(jì)劃生育的選擇，這也適用于產(chǎn)后期的婦女。糖尿病婦女與無(wú)糖尿病者的避孕建議和選擇相同，因?yàn)橐馔鈶言械娘L(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于給定的避孕選擇風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　孕期抗高血壓藥物
 
　　妊娠期血壓低于非妊娠狀態(tài)。在妊娠合并糖尿病和慢性高血壓時(shí)，合理的收縮壓和舒張壓目標(biāo)分別為110-129mmHg和65-79mmHg，血壓更低可能影響胎兒生長(zhǎng)。
 
　　妊娠期，ACE抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是禁忌癥，因?yàn)樗麄兛赡軐?dǎo)致胎兒腎發(fā)育不良、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂(lè)定和哌唑嗪。
 
　　妊娠期不建議使用慢性利尿劑，因?yàn)樗軠p少母體血漿量，這可能會(huì)降低子宮胎盤的血流灌注。
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