妊娠期高血糖的管理是目前內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、營養(yǎng)科等臨床科室面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。篩查和診斷對(duì)于妊娠期糖尿病(GDM)管理至關(guān)重要。其關(guān)鍵在于確定一個(gè)合理的血糖界值，即發(fā)生圍產(chǎn)期不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)閾值。近年來，權(quán)威指南對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。2011年，ADA建議采用國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)作為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。同年，我國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)也對(duì)此進(jìn)行了更新，提出對(duì)妊娠期高血糖應(yīng)進(jìn)行更為嚴(yán)格的管理。然而，目前GDM篩查存在執(zhí)行有效率低、管理不規(guī)范、單純飲食控制血糖難以達(dá)標(biāo)后不能及時(shí)起始更有效的治療方案等問題。本文針對(duì)規(guī)范化診治GDM，提出詳細(xì)的管理建議，并強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)于早獲益不可或缺。

　　一、GDM篩查和診斷中的不足之處

　　1.GDM篩查和有效執(zhí)行率相對(duì)較低，對(duì)指南篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)重視不足

　　一項(xiàng)回顧性橫斷面研究對(duì)822名妊娠期婦女的病例及問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，旨在評(píng)估其對(duì)GDM篩查的依從程度。結(jié)果顯示，257名(31.3%)至少有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，推薦接受GDM篩查；565名(68.7%)無危險(xiǎn)因素，未推薦接受GDM篩查。而在推薦接受篩查的人群中，僅79名(30.7%)接受了OGTT，最終7例(2.7%)確診為GDM。該研究結(jié)果提示，應(yīng)重視指南推薦的篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM患者，盡早干預(yù)、及時(shí)治療。這是GDM有效管理與治療的源頭。

　　2.選擇性篩查GDM會(huì)帶來漏診

　　一項(xiàng)超過9年的研究評(píng)估了選擇性篩查對(duì)GDM診斷和預(yù)后的影響。該研究針對(duì)具有以下危險(xiǎn)因素的妊娠期婦女：BMI≥25kg/m2者，年齡≥35歲者；有糖尿病家族史者;有GDM病史者和曾生育巨大兒者。共對(duì)18775名妊娠人群進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，2002～2010年，至少有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人群由51.7%升至61.5%(P<0.001)。總?cè)巳河?5.3%發(fā)生GDM，其中58.5%具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。值得關(guān)注的是，研究初期，無任何危險(xiǎn)因素的人群中，有34.7%在后續(xù)檢查中被診斷為GDM。這些患者隨后接受了治療，但與正常妊娠期婦女相比，依然可能發(fā)生更多GDM相關(guān)事件。該研究結(jié)果提示，選擇性篩查漏診的GDM患者多達(dá)總?cè)巳旱?/3，且不利于GDM預(yù)后。

　　3.GDM迫切需要統(tǒng)一的篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　在一項(xiàng)針對(duì)GDM項(xiàng)目的問卷調(diào)查和采訪評(píng)估顯示，無法遵從推薦的篩查方法的原因主要是：GDM危險(xiǎn)因素評(píng)估無用或缺失；并非所有妊娠期婦女均參加24～28周的妊娠期保健門診；就診時(shí)非空腹?fàn)顟B(tài)；篩查試驗(yàn)耗費(fèi)時(shí)間且可能需要重復(fù)；缺乏篩查試驗(yàn)的設(shè)備和藥品等。該研究呼吁，在制定GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的過程中，應(yīng)將重心從單一學(xué)術(shù)層面的討論轉(zhuǎn)移到全球各地區(qū)的設(shè)備差異與診斷標(biāo)準(zhǔn)的可行性上。

　　2011年，ADA建議采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)作為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即妊娠期采用75gOGTT，診斷界值為空腹、負(fù)荷后1h、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)，其中任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過，即診斷為GDM。2012～2013年ADA指南中延用這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年，ADA診治指南GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，使得妊娠期高血糖發(fā)生率明顯增加。

　　對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科2005年1月至2009年12月期間分娩的、孕周≥28周且接受規(guī)范GDM篩查和診斷的14593例非孕前糖尿病產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，在舊診斷標(biāo)準(zhǔn)下，妊娠期高血糖發(fā)生率為8.9%，而新診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠期高血糖發(fā)生率為4.7%。對(duì)于新增加的妊娠期高血糖患者，如未及時(shí)管理，其圍產(chǎn)期并發(fā)癥也將增加。因此，嚴(yán)格按照指南做好規(guī)范的篩查和診斷，對(duì)于GDM盡早干預(yù)，是刻不容緩的。

　　4.我國規(guī)范強(qiáng)調(diào)盡早篩查診斷GDM

　　對(duì)GDM不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的適宜性進(jìn)行比較的研究提示，與NGGD標(biāo)準(zhǔn)相比，目前我國采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)是合理的。衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病診斷規(guī)范》中強(qiáng)調(diào)，妊娠期首次檢查應(yīng)進(jìn)行FPG檢測(cè)，對(duì)妊娠前漏診的糖尿病患者作出及時(shí)診斷。由于我國尚未將HbA1c≥6.5%作為T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以不建議妊娠期將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在妊娠24～28周及以后進(jìn)行75gOGTT。

　　基于我國地域特點(diǎn)，各地GDM發(fā)病率存在差異，對(duì)于資源落后的地區(qū)可以考慮24周后先進(jìn)行FPG檢查，若FPG>5.1mmol/L，則直接診斷GDM；若FPG<4.4mmol/L，可暫不行75gOGTT，但僅需對(duì)妊娠24周后FPG4.4～5.1mmol/L者行75gOGTT。75gOGTT的診斷界值與ADA推薦的一致。

　　二、GDM管理與治療現(xiàn)狀

　　1.我國權(quán)威指南中建議的治療途徑

　　《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》中指出，糖尿病女性患者應(yīng)在計(jì)劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開始胰島素治療，并提出了妊娠前血糖控制目標(biāo)。對(duì)于GDM患者，在確診GDM后，可先行飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，飲食控制3～5d后測(cè)定24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn)包括0：00、三餐前30min及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)酮體)，若血糖水平不達(dá)標(biāo)，則可結(jié)合妊娠婦女個(gè)體對(duì)胰島素的敏感性，采取相應(yīng)治療。目前，飲食治療原則主要使母體血糖控制在正常范圍，以保證母體和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，而后，根據(jù)妊娠期女婦體重情況確定每日攝入量，熱量分配應(yīng)營養(yǎng)合理，碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%，提倡少量多餐，低升糖指數(shù)(GI)飲食更利于母嬰結(jié)局。

　　然而，2012年ADA指南對(duì)妊娠期間的血糖控制提出了更嚴(yán)格的控制目標(biāo)，單純飲食控制很難滿足所有患者的治療需求，而飲食控制也給患者帶來諸多不便，容易造成依從性差，且飲食控制后如果出現(xiàn)饑餓性酮癥對(duì)妊娠期婦女危害更大。需要進(jìn)行胰島素治療的患者，及時(shí)采用胰島素正規(guī)治療，對(duì)降低圍生兒患病率、巨大兒發(fā)生率及控制妊娠期婦女血糖水平均有重要意義。

　　2.有效治療應(yīng)遵從GDM血糖變化特點(diǎn)

　　正常妊娠期血糖變化為FPG偏低、FPG升高，而GDM孕婦FPG升高更為顯著。對(duì)6名正常妊娠期婦女和10例GDM患者在妊娠前后不同時(shí)期(妊娠前、妊娠12～14周、妊娠34～36周)行OGTT，以評(píng)估妊娠期糖代謝特征。無論是在妊娠早期還是晚期，GDM患者的餐后血糖曲線下面積均較正常妊娠期婦女高。HAPO研究顯示，亞洲GDM餐后高血糖更常見。在胰島功能方面，有研究表明，與南亞及歐洲GDM人群相比，東亞GDM患者胰島功能更差，提示有效治療應(yīng)遵從GDM血糖變化特點(diǎn)。且監(jiān)測(cè)控制PPG比FPG更有利于改善妊娠結(jié)局。目前，已有多項(xiàng)研究結(jié)果支持這一策略。根據(jù)PPG水平調(diào)整胰島素治療方案，較FPG而言，更有利于改善血糖控制，減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。且盡早開始使用胰島素治療才是行之有效的方法。

　　三、妊娠期高血糖管理的解決方案和治療方法

　　在藥物治療方面，國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)未批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖。雖然有文獻(xiàn)報(bào)告用格列苯脲和二甲雙胍治療妊娠期間高血糖，但遠(yuǎn)期安全性未做追蹤觀察，而胰島素是目前已證實(shí)的可安全用于妊娠期間血糖管理的藥物。因?yàn)橐葝u素是大分子蛋白，無法通過胎盤，不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響。

　　而目前大部分患者還依賴于單純的飲食和運(yùn)動(dòng)治療，使用胰島素的比例較少，胰島素使用延遲是疏忽病情的進(jìn)一步發(fā)展，易引起較多的不良妊娠結(jié)局。對(duì)于需要進(jìn)行胰島素治療的患者，要力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌，理想的妊娠期間胰島素治療特點(diǎn)應(yīng)滿足以下幾個(gè)要求：(1)有效：應(yīng)針對(duì)妊娠期餐后高血糖的特點(diǎn)；(2)安全：更少發(fā)生低血糖；(3)方便：適合妊娠期飲食不規(guī)律的特點(diǎn)。

　　總之，目前GDM診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需加強(qiáng)規(guī)范化的診療。GDM需及時(shí)啟用胰島素治療，早干預(yù)、早獲益。