2009年美國內(nèi)分泌學會(AACE)發(fā)表的2型糖尿病血糖控制指南中明確提到，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過短期的生活方式干預(yù)后，糖化血紅蛋白(HbAlc)水平仍＞9％時，可以直接使用胰島素起始治療。在中華醫(yī)學會糖尿病學分會頒布的2010版中國2型糖尿病防治指南中也提到，新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案。

　　但對于這部分患者如何具體起始胰島素治療，胰島素停用后下一步的治療方案如何選擇等均缺乏具體指引，本共識是對指南這部分內(nèi)容的補充。

　　一、我國新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病情況

　　近年來，我國新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病率顯著增加。1999~2005年，哈爾濱地區(qū)新發(fā)2型糖尿病的發(fā)生率以每年12％的速度在增長；2007年上海地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，每年糖尿病新發(fā)病率遠超過美國同期水平。

　　目前，我國尚缺乏歷年的糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)，參考美國近年來新診斷患者的發(fā)病率，推算出中國每年新發(fā)病例數(shù)在680～740萬。而最新的覆蓋全國的HbAlc篩查網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：我國新診斷2型糖尿病患者HbAlc超過9％的患者比例達28.8％。因此，我國2型糖尿病新發(fā)患者顯現(xiàn)出人群數(shù)量大和診斷時超過1/4患者血糖水平較高的臨床特點。

　　二、對新診斷2型糖尿病患者采用短期胰島素強化治療獲益的臨床證據(jù)

　　1997年，Ilkova等率先對新診斷的2型糖尿病患者進行短期胰島素強化治療，13例患者經(jīng)2周的胰島素泵(CSII)治療后，其中9例病情緩解(即不需要藥物治療，單純通過醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動療法使血糖維持在正常水平)。

　　此后來自加拿大和中國的多個臨床研究證實，短期胰島素強化治療對新診斷的2型糖尿病患者具有獨特的優(yōu)勢，特別是對β細胞功能的恢復(fù)和改善具有積極的作用。其中，2004年加拿大的Ryan等對16例新診斷2型糖尿病患者采用2～3周的每天多次胰島素注射(MDI)治療，治療后及隨訪1年時患者口服葡萄糖耐量試驗中胰島素曲線下面積明顯改善，7例患者獲得血糖緩解。

　　Li等使用CSII對126例新診斷的2型糖尿病患者短期強化治療，12及24個月的糖尿病緩解率分別為47.1%及42.3%，且病情緩解組的穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島β細胞功能指數(shù)(HOMA-β)明顯升高。這些臨床觀察性研究(循證醫(yī)學證據(jù)級別：C級)提示2型糖尿病早期短期胰島素強化治療可以誘導(dǎo)其病情的緩解。

　　2008年Weng等對382例新診斷的2型糖尿病患者進行了平行對照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強化治療的差異。該研究發(fā)現(xiàn)：短期強化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%；胰島素第一時相分泌在胰島素治療組顯著改善。該研究為多中心隨機對照試驗，進一步證明了短期胰島素強化治療可改善患者的胰島β細胞功能，并使部分新診斷2型糖尿病患者病情緩解(循證醫(yī)學證據(jù)級別：B級)。

　　2013年，Kramer等發(fā)表的一項薈萃分析證明，短期胰島素強化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機制，體現(xiàn)為HOMA-β及穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA—IR)的明顯改善(循證醫(yī)學證據(jù)級別：A級)。另一方面，Lingvay等和Opsteen等的2項研究顯示，新診斷2型糖尿病患者給予短期胰島素強化治療后，患者的治療滿意度及生活質(zhì)量評分都遠高于治療前，證明患者能夠很好地接受短期胰島素強化這種治療方式。

　　2012年發(fā)表的甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸研究(ORIGIN)關(guān)注早期長期使用胰島素是否會帶來遠期心血管獲益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期基礎(chǔ)胰島素長期治療未能減少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風險。該研究也證明，早期長期使用基礎(chǔ)胰島素是安全的，未增加腫瘤發(fā)生的風險。因此，對2型糖尿病患者早期長期應(yīng)用胰島素的益處尚需更多臨床研究的證據(jù)。

　　三、新診斷2型糖尿病患者適合短期胰島素強化治療的臨床指征和療程

　　AACE指南中認為：對初發(fā)2型糖尿病患者，HbAlc＞9%即可給予胰島素治療。在眾多的短期胰島素強化治療研究中，納入的研究對象空腹血糖均在7mmoL/L以上，而其中大多數(shù)進行了1年或1年以上隨訪的研究證明，對空腹血糖＞11.1mmol／L的患者使用短期胰島素強化治療，可以帶來β細胞功能的改善，部分患者可以達到長期血糖緩解。

　　因此，我們推薦對HbAlc＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療。對于短期治療的療程，已有的研究中多數(shù)研究采用2～3周的治療療程，少數(shù)研究延長到3個月。結(jié)合臨床，我們推薦治療時間在2周至3個月為宜，治療目標是空腹和餐后2h血糖達標，不以HbAlc達標作為治療目標。

　　四、不同短期胰島素強化治療方案的選擇

　　綜合相關(guān)的國內(nèi)外多個臨床研究可見，盡管目前可以用來進行胰島素強化治療的方案很多，包括CSII、MDI和預(yù)混胰島素每天注射2或3次方案，但采用不同胰島素強化方案比較療效的研究較少。

　　2008年Weng等報道，CSII與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面沒有明顯差別。而2010年韓國發(fā)表的一個回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，預(yù)混胰島素與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面同樣沒有明顯差別。楊潔等對30例初診2型糖尿病患者進行每天3次門冬胰島素30注射液(諾和銳30)強化治療2周，治療后血清胰島素及C肽第一時相分泌明顯增加，HOMA-IR明顯降低。因此我們認為：在胰島素強化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據(jù)實際情況選擇。

　　五、胰島素強化治療時的血糖控制目標

　　胰島素強化治療血糖控制目標遵循2010版中國2型糖尿病防治指南的控制目標，即空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L(180mg/d1)。胰島素強化治療時應(yīng)同時對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療及運動治療；胰島素劑量的具體調(diào)整方法參考2010版中國2型糖尿病防治指南。

　　六、短期胰島素強化治療之后續(xù)治療

　　大量的臨床研究證實，短期胰島素強化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者獲得臨床緩解，緩解期為3~59個月。因此我們推薦：對于短期胰島素強化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對治療達標且臨床緩解者，可定期(如3個月)隨訪監(jiān)測；當血糖再次升高，對空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2h血糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療，用藥選擇參考2010版中國2型糖尿病防治指南。

　　七、短期胰島素強化治療血糖監(jiān)測方案

　　在胰島素強化治療過程中，需要密切監(jiān)測血糖。強化治療階段，血糖監(jiān)測方案需每周至少3d，每天監(jiān)測5～7個時間點血糖，指導(dǎo)胰島素劑量和方案的調(diào)整。在胰島素強化治療結(jié)束后，僅需要醫(yī)學營養(yǎng)治療及運動鍛煉即可以維持血糖水平正常的患者，我們推薦前3個月每月進行血糖監(jiān)測，觀察空腹血糖和餐后2h血糖的變化；進而每3個月進行1次血糖檢測。對于需要口服藥物治療的患者，按照2011年版中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南推薦的方案進行。

　　八、新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療的其他注意事項

　　短期胰島素強化治療新診斷2型糖尿病方案適用于成人2型糖尿病患者。糖尿病患者合并急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或重度慢性并發(fā)癥時，其胰島素治療方案和時間參照相關(guān)的指南。對進行短期胰島素強化治療的患者，應(yīng)加強糖尿病的患者教育。

　　2012年Chen等研究發(fā)現(xiàn)，短期胰島素強化治療后，新診斷2型糖尿病患者中緩解組(血糖緩解時間在1年以上者)與非緩解組(血糖緩解時間不足1年者)相比，其治療前和隨訪階段都表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，以及更好的自我管理能力。

　　因此，在新診斷2型糖尿病患者接受短期胰島素強化治療前，臨床醫(yī)生和教育護士應(yīng)該給患者提供詳細充分的糖尿病和胰島素應(yīng)用方面的知識，以及方案結(jié)束后的監(jiān)測和后續(xù)治療方案的指導(dǎo)，以加強患者對疾病的信心和管理能力，以期提高短期胰島素強化治療的效果。具體的教育內(nèi)容參考2010版中國2型糖尿病防治指南。

　　九、結(jié)語

　　新診斷2型糖尿病患者的起始治療方案與其預(yù)后密切相關(guān)，短期胰島素強化治療對于部分血糖較高(空腹血糖＞11.1mmol/L)的新診斷2型糖尿病患者有明顯益處，并已在臨床上較廣泛開展。也因為如此，本共識期望能對規(guī)范相關(guān)的臨床使用產(chǎn)生積極作用。

　　臨床上仍需要更多的研究來了解不同治療療程間是否有差異、影響患者緩解率的因素及如何預(yù)測哪些患者可能獲得緩解等。近年來，關(guān)于2型糖尿病治療已經(jīng)取得了較大的進展，其中基于腸促胰素的2型糖尿病藥物方案已在臨床上應(yīng)用多年，而手術(shù)治療2型糖尿病在各國較廣泛開展。這些臨床治療方式不僅取得了很好的臨床療效，也從多個角度提示2型糖尿病病情的可逆性，促使我們在制訂新診斷2型糖尿病個體化治療方案時考慮在血糖達標之外的更多需求，特別是其臨床緩解的可能性。因此，亟需開展更多的臨床研究積累臨床證據(jù)，以指導(dǎo)我們的臨床工作，服務(wù)于廣大的患者。