妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，其不僅與圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，而且，孕產(chǎn)婦和新生兒遠期發(fā)生代謝性疾病的風險也明顯升高。隨著生活方式的改變、生育年齡后移以及GDM診斷標準的變更，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢。

　　由于GDM對母兒的影響主要取決于孕期血糖水平，因此，如何進行妊娠合并糖尿病患者的規(guī)范化診斷及管理至關重要。為此，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組以及中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組，組織全國產(chǎn)科專家，對2007年本刊發(fā)表的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》進行了反復修改，形成了《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》（簡稱本指南）并在本期正式刊登。

　　本指南中的診斷標準參考了2013年WHO頒布的妊娠期高血糖診斷與分類標準和我國2011年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標準，同時增加了妊娠合并糖尿病處置的循證證據(jù)，內(nèi)容更翔實，臨床可操作性強，希望能對廣大臨床工作者有更多的指導和借鑒。

　　一、關于妊娠合并糖尿病的診斷問題

　　長期以來，臨床使用的GDM診斷標準主要基于20世紀60年代，美國O'SuUivan和Mahan針對700余例孕婦75g口服葡萄糖試驗(OGTT)的研究結(jié)果，幾經(jīng)修改，演變成現(xiàn)在常用的美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NationalDiabetesDataGroup，NDDG)和美國糖尿病學會(AmericanDiabetesAssociation，ADA)的診斷標準，并沿用至今。

　　然而，傳統(tǒng)的GDM診斷標準缺乏對于妊娠結(jié)局的考慮，針對這個問題，國際妊娠合并糖尿病研究組(lntemationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG)進行了高血糖與不良妊娠結(jié)局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomesstudy,HAPO)研究，HAPO研究結(jié)果提示，輕度的宮內(nèi)高血糖即可導致新生兒高胰島素血癥，以及一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

　　基于此項結(jié)果，同時，考慮到孕前糖尿病和GDM在診斷、治療和預后等方面都存在差異，IADPSG數(shù)次組織全球?qū)＜抑贫℅DM診斷標準，筆者也一直受邀參加該標準的制定。2010年發(fā)布的IADPSG推薦的國際GDM診斷標準，強調(diào)孕期血糖升高程度達到糖尿病診斷標準時，應確診為孕前存在糖尿病與GDM區(qū)分開。該項診斷標準公布后，對各國GDM診斷標準的制定和修訂起到了重要的參考作用。

　　2011年，ADA建議采用IADPSG標準作為GDM的診斷標準。自2010年底，WHO先后召開會議對GDM的診斷標準進行討論，筆者作為WHO專家組成員一直參加WHO關于GDM診斷標準的討論與制定；2013年8月，WHO頒布GDM診斷標準并在其官方網(wǎng)站公布。

　　盡管HAPO研究包括了中國香港、曼谷、新加坡等亞洲地區(qū)以及北美洲、歐洲、大洋洲的9個國家15個研究中心的資料，但由于缺少中國內(nèi)地的入組資料，為進一步證實該標準是否適用于中國內(nèi)地，國內(nèi)學者組織進行了相關研究，魏玉梅等回顧性分析發(fā)現(xiàn)，IADPSG推薦的GDM診斷標準是合理的。

　　Zhu等利用我國多中心大樣本數(shù)據(jù)，分析了孕婦早、中孕期空腹血糖的變化情況，以及資源匱乏地區(qū)妊娠中晚期、孕24-28周行75g0GTT前先進行空腹血糖檢查的意義，在GDM診斷方面不斷積累來自我國的證據(jù)，不但為我國GDM標準的制定奠定了理論基礎，而且上述研究結(jié)果也得到國際同行的認可。

　　隨著，GDM新的診斷標準在臨床應用，由于診斷標準降低使得其發(fā)生率明顯上升，如何對GDM孕婦進行規(guī)范化的血糖控制以進一步改善母兒結(jié)局顯然十分重要。

　　二、妊娠合并糖尿病的綜合管理

　　1．GDM一日門診的創(chuàng)建：近年來，隨著GDM診斷標準的變更，不同地區(qū)GDM發(fā)生率均呈現(xiàn)上升趨勢。ADA在2014年的糖尿病診斷標準中指出，雖然新標準采用后，GDM發(fā)病率由5%-6%上升至15%-20%，但是，多診斷出的大部分GDM孕婦僅需要生活方式的干預即可達到有效管理。

　　我們的研究也提示，新診斷的GDM孕婦中90%僅僅通過生活方式干預其血糖水平就能達到控制目標。隨著新診斷出的GDM孕婦日益增多，為保證患者得到及時治療，北京大學第一醫(yī)院于2011年5月在國內(nèi)率先成立GDM一日門診，孕婦一旦被診斷為CDM，盡早安排在GDM一日門診。

　　在此門診GDM孕婦以小組為單位，利用12h的時間在一日門診體驗糖尿病飲食，監(jiān)測三餐前后6個時間點的血糖，同時，接受專業(yè)人員有關妊娠合并糖尿病相關知識的教育，專業(yè)營養(yǎng)師和從事教育的醫(yī)護人員給予其合理飲食、運動以及自我血糖監(jiān)測等方面的群體式管理，使得GDM孕婦的高血糖狀態(tài)得到及時控制。

　　若GDM一日門診期間監(jiān)測的血糖結(jié)果異常，則建議孕婦住院監(jiān)測血糖，必要時應用動態(tài)血糖儀監(jiān)測血糖變化。為了客觀評價動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床意義，本期刊登了宋依臨和楊慧霞關于動態(tài)血糖監(jiān)測與自我血糖監(jiān)測的比較。經(jīng)過孕期飲食控制和運動干預，仍然不能將血糖水平控制達標者，應及時加用胰島素治療。

　　這一管理模式已經(jīng)在全國部分醫(yī)院進行推廣。另外，在世界糖尿病基金(WorldDiabetesFoundation，WDF)支持下，GDM規(guī)范化診治項目組自2011年至今，已經(jīng)在全國近20個城市進行了妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷與治療的培訓，對提高廣大醫(yī)護工作者對GDM的臨床診斷和管理能力起到了積極作用。

　　2．妊娠期運動療法的效果和安全性評價：由于運動療法可降低妊娠期的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后30min的中等強度的運動對母兒無不良影響。

　　本指南中特別列舉了妊娠期運動療法的方法、注意事項等。一項在西班牙進行的大規(guī)模隨機對照研究，將510例健康孕婦隨機分為運動組和對照組，運動組整個孕期在運動教練和產(chǎn)科醫(yī)師的指導下進行中等強度的有氧運動，對照組僅進行常規(guī)產(chǎn)檢。

　　結(jié)果顯示，運動可以使GDM相關的巨大兒發(fā)生率降低58%，剖宮產(chǎn)率降低34%；同時還提示，運動組早產(chǎn)率不高于對照組。這充分證明，孕期中等強度的運動不僅是安全的，而且能有效改善妊娠結(jié)局、減少GDM相關不良結(jié)局的發(fā)生。

　　3．妊娠期合理的藥物選擇：長期以來，所有糖尿病孕婦經(jīng)過飲食治療以及運動療法血糖控制未達標者，首選胰島素進行血糖控制。近些年國外研究已經(jīng)證實，妊娠中、晚期服用格列苯脲基本不透過胎盤，格列苯脲和二甲雙胍在控制GDM以及2型糖尿病孕婦血糖方面安全、有效。

　　因此，本指南也將上述口服降糖藥物列入。由于目前尚缺乏這兩種藥物用于GDM孕婦治療后對子代遠期影響的安全性追蹤結(jié)果，因此，迄今為止，我國尚未批準任何口服降糖藥物用于妊娠期高血糖的治療。所以，國內(nèi)缺乏妊娠期應用口服降糖藥物的臨床經(jīng)驗；胰島素仍是當前控制妊娠期高血糖的首選藥物。

　　糖尿病婦女應在計劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開始行胰島素治療，盡量將血糖控制到孕前血糖正常目標后再妊娠；對于GDM孕婦，在確診GDM之后，可先行飲食控制和運動療法，若血糖水平不達標，則可結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應用胰島素治療。

　　妊娠期間的胰島素治療原則與非孕期糖尿病一致，均為模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌。同時，由于GDM孕婦與正常孕婦相比，餐后血糖增幅更大，因此，GDM孕婦需要選擇能夠更好地控制餐后血糖，也能減少發(fā)生低血糖的胰島素劑型和劑量。

　　超短效胰島素類似物（門冬胰島素）與短效人胰島素相比，能夠更快起效、峰值更高、作用持續(xù)時間更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、減少低血糖的發(fā)生，同時，長效胰島素類似物地特胰島素也已經(jīng)被我國批準應用于孕婦，由于該藥應用后可平穩(wěn)控制夜間血糖，因此，可替代中效人胰島素在孕期的應用。

　　4．妊娠期管理應重視個體化原則：隨著GDM診斷標準的變更，診斷界值逐漸降低，確診為GDM的孕婦血糖升高程度存在差異，所以，臨床管理過程中應該根據(jù)診斷GDM時的血糖水平進行分層管理。

　　王成書等對2011年1月-2012年7月北京大學第一醫(yī)院按IADPSG標準診斷為GDM的858例孕產(chǎn)婦按75goGTT3項血糖值進行了分層統(tǒng)計，結(jié)果顯示，空腹血糖異常合并其他任意一時間點血糖異常的孕婦，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于單純空腹血糖異常、以及空腹血糖正常而其他任意一時間點血糖異常者。提示75goGTT血糖異常項目數(shù)與妊娠期需要胰島素的比例和妊娠結(jié)局密切相關。

　　另外，一些研究也證實，GDM孕婦孕前體質(zhì)量和孕期體質(zhì)量增加與巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生相關，因此，在臨床上進行GDM管理過程中，應考慮到診斷時75goGTT的異常程度、孕婦孕前體質(zhì)量以及孕期體質(zhì)量增長對妊娠結(jié)局的影響，GDM管理過程中應遵循個體化管理原則。

　　三、對GDM研究的一點建議

　　盡管我國關于GDM研究和臨床規(guī)范化管理起步相對比較晚，但是，短短20多年中，國內(nèi)學者在GDM發(fā)病機制、高危因素篩選和孕期高血糖控制管理等方面，均取得了巨大進步，越來越受到國際同行的關注，幾項多中心大樣本高質(zhì)量的隨機對照研究正在進行中。

　　基于我國GDM發(fā)病率不斷上升，目前尚無高質(zhì)量的證據(jù)證實孕前及早孕期的生活方式干預能夠明顯減少GDM的發(fā)生，今后，國內(nèi)學者應圍繞針對高危孕婦早期干預能否減少GDM發(fā)病這一問題，組織多中心的RCT研究。

　　另外，GDM孕婦和后代未來罹患糖尿病、肥胖等代謝綜合征的機會明顯增加，孕期高血糖和孕期體質(zhì)量過度增長不僅增加巨大兒等圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的風險，還會增加孕產(chǎn)婦和新生兒遠期罹患肥胖、糖尿病、代謝綜合征等疾病的風險。

　　在GDM發(fā)病率不斷上升的情況下，恰當?shù)纳罘绞礁深A對控制血糖水平、減少孕婦體質(zhì)量過度增長具有一定的作用，這對有效管理GDM孕婦，改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局有重大意義。同時，孕期和產(chǎn)后的生活方式干預還可以降低2型糖尿病的風險，改善遠期預后。今后應建立與社區(qū)聯(lián)合的長效隨訪機制，加強對GDM患者產(chǎn)后的母兒遠期隨訪，積極采取生活方式干預以進一步減少母兒遠期的肥胖、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生。同時，應推進糖尿病的孕前綜合管理平臺建設，為糖尿病患者提供合理的孕前咨詢，將血糖控制在接近正常水平后再妊娠，以改善糖尿病對母兒所致的近、遠期不良影響。