11月24日下午CDS2017大會歡悅廳，關(guān)于“糖尿病妊娠全程管理”的專題研討會上，來自北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科的楊慧霞教授做了精彩報告。楊慧霞教授談了妊娠合并糖尿病的相關(guān)問題，尤其對口服降糖藥在妊娠期的應(yīng)用及評價與內(nèi)分泌醫(yī)生進行了分享，詳細內(nèi)容如下。

　　妊娠期糖尿病及時診治非常重要

　　首先隨著我國二胎政策的全面放開，以及其他一些因素（比如糖尿病及糖尿病前期發(fā)病年齡前提，孕婦年齡推遲，育齡女性超重肥胖比例高，糖尿病孕婦增加等）導致妊娠期糖尿病發(fā)生率非常高，妊娠糖尿?。℅DM）發(fā)病率高達15％～20％。

　　妊娠期糖尿病如果不進行治療，在妊娠期及妊娠期以后對母體和胎兒都會造成一定的危害，因此一旦診斷，應(yīng)該積極控制血糖達標，讓母兒獲益。同時，健康的生活方式治療應(yīng)該維持終身，可減少遠期并發(fā)癥，楊慧霞教授指出這才是該病篩查與處理的真正意義。

　　孕期高血糖分類

　　妊娠期高血糖有好幾種情況，大約16%的人群是之前就是糖尿?。―M）患者，有些是懷孕前已經(jīng)被診斷的，有些是懷孕前未被診斷（漏診）的，在懷孕時才發(fā)現(xiàn)的，這些人里面既有1型糖尿病，也有2型糖尿病，這些人群單純依靠生活方式干預很難把血糖控制良好，需要使用降糖藥物，長期以來我們都是首選胰島素，近幾年來幾個國際規(guī)范都對口服藥的推薦，今天來探討下妊娠期口服藥物的選擇使用。另外大約84%的人群是因為懷孕引起的血糖升高，中后期才出現(xiàn)的高血糖，這部分人群被稱為GDM，90%左右的人群通過飲食和運動干預即可使血糖控制達標，還有10%的人群需要降糖藥物來使血糖控制達標。

　　妊娠合并糖尿病的全程管理

　　妊娠合并糖尿病的治療與管理需要貫穿孕前、孕期與產(chǎn)后，尤其是產(chǎn)后的管理容易被忽視，通過一個全程化的管理可以最大限度地減少孕期高血糖的危害。

　　首先，糖尿病患者在孕前需要做好咨詢，并良好控制血糖，評估糖尿病并發(fā)癥，同時合理使用藥物。

　　孕期對于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿?。≒GDM）、妊娠期糖尿?。℅DM）都需要嚴格控制血糖使其達標，同時監(jiān)測孕婦并發(fā)癥的狀況，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況。

　　產(chǎn)后應(yīng)該重視患者的隨訪，維持生活方式干預，同時定期隨訪。

　　控制孕期高血糖的藥物

　　對于糖尿病患者計劃懷孕，首先要達到并維持控糖目標后再懷孕（HbA1c＜6.5%，使用胰島素者HbA1c＜7%）。楊慧霞教授指出，因此孕前需要及時停用口服降糖藥物，轉(zhuǎn)換為胰島素控制血糖。然而對于妊娠前使用二甲雙胍的2型糖尿病患者，需要考慮藥物可能的獲益或不良反應(yīng)，有可能停用二甲雙胍，使用胰島素時血糖波動較大，因此如果患者愿意，可以在醫(yī)師指導下繼續(xù)服用。不過到目前為止，CFDA未批準任何口服降糖藥物在妊娠期間的使用。

　　目前國外孕期推薦的口服降糖藥主要有二甲雙胍和格列本脲，楊慧霞教授提到有的人在動物試驗中發(fā)現(xiàn)格列本脲在孕早期有致畸的作用，但是因為格列本脲本身不透過胎盤，因此在中后期對胎兒沒有影響。二甲雙胍則能夠透過胎盤的，但是它早期沒有致畸作用，但中后期的運用控糖效果如何呢，孕期使用二甲雙胍尤其缺乏遠期的安全性相關(guān)的證據(jù)。

　　國外研究證實格列本脲和二甲雙胍用于妊娠期間的血糖控制有效、安全。正在口服格列本脲和二甲雙胍過程中發(fā)現(xiàn)懷孕不建議終止妊娠。而胰島素亦不透過胎盤，是目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物。

　　應(yīng)用二甲雙胍的血脂獲益

　　首先，從作用機制上來講，二甲雙胍在胰島素受體后水平提高胰島素的敏感性；二甲雙胍增加肌肉對葡萄糖的攝??；抑制小腸絨毛上細胞表面葡萄糖從腸道的吸收，改善腸道菌群；二甲雙胍抑制糖代謝及糖酵解中的關(guān)鍵酶，最終抑制葡萄糖生成肝糖的輸出，降低空腹血糖；二甲雙胍除還有降低血甘油三酯及膽固醇水平的作用。

　　正是因為二甲雙胍除了降糖、改善胰島素抵抗的作用之外，有改善血脂的作用，因為被很多專家所重視。目前孕期很多肥胖者存在高脂血癥，還沒有一個安全的降脂藥物可以在孕期使用，而二甲雙胍可以發(fā)揮一定的作用。

　　國際妊娠合并糖尿病指南對孕期降糖藥的探討

　　2007年第五屆GDM國際工作會議：二甲雙胍和格列本脲孕期應(yīng)用的有效性和近期安全性得到了驗證，但仍需要對子代進行長期的隨訪。

　　2008年NICE妊娠合并糖尿病指南：若獲益大于危害，孕前或孕期可使用二甲雙胍，但不推薦孕期使用其他口服降糖藥。

　　2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南：若獲益大于危害，可在知情同意的基礎(chǔ)上，對GDM患者慎用二甲雙胍和格列本脲，孕前使用二甲雙胍的2型糖尿病合并妊娠患者，可繼續(xù)使用二甲雙胍。

　　2015年NICE妊娠合并糖尿病指南：GDM患者飲食運動控制不滿意時，可使用二甲雙胍，必要時間可加用胰島素，若患者拒絕使用胰島素和二甲雙胍，可使用格列本脲。

　　2015FIGO妊娠期糖尿病指南：胰島素、二甲雙胍和格列本脲用于中晚孕期的GDM患者均安全有效，二甲雙胍和胰島素低于格列本脲，二甲雙胍（包括需補充使用胰島素時）優(yōu)于胰島素。其中關(guān)于二甲雙胍提到：二甲雙胍孕期使用不增加異常結(jié)局，如胎兒先天發(fā)育異常、新生兒低血糖等；二甲雙胍（包括需加用胰島素時）較胰島素稍有優(yōu)勢。指南建議：GDM患者中晚孕期使用二甲雙胍及胰島素均安全且有效，可作為一線治療方案；在口服降糖藥中，二甲雙胍是較好的選擇；對于口服降糖藥不足以實現(xiàn)血糖控制的妊娠期糖尿病患者，應(yīng)首選胰島素治療。

　　妊娠合并糖尿病的個體化治療原則

　　對于妊娠20周前診斷出糖尿?。┰\糖尿病患者），妊娠30周前需要藥物控制血糖，空腹血糖＞6.1mmol/L、餐后1小時血糖＞7.8mmol/L，以及孕期增重＞12kg者需要直接選用胰島素。

　　對于肥胖患者、孕前BMI高、GDM病史、孕前糖化血紅蛋白水平高，OGTT空腹血糖、餐后1小時血糖水平高，以及開始藥物治療前一周患者平均血糖水平高者，應(yīng)該在口服藥基礎(chǔ)上積極加用胰島素。

　　二甲雙胍用于2型糖尿病合并妊娠

　　最后楊慧霞教授對二甲雙胍在2型糖尿病合并妊娠的患者使用做了一個詳細說明。

　　糖尿病患者應(yīng)通過調(diào)整胰島素或二甲雙胍用量將血糖及糖化血紅蛋白水平控制于正常水平后妊娠。

　　若2型糖尿病患者在口服二甲雙胍時妊娠，則不應(yīng)在孕8-12周內(nèi)停用二甲雙胍。

　　胚胎形成時若暴露于高血糖環(huán)境可增加其畸形風險，及子代糖尿病、代謝綜合征、肥胖的發(fā)生率，這種因血糖控制不滿意帶來的不良影響遠大于二甲雙胍對胚胎的影響，臨床醫(yī)生應(yīng)該把握好二者之間的平衡。

　　若孕婦存在嚴重的胰島素抵抗，單用胰島素不足以控制血糖水平，可同時使用二甲雙胍增加人體對胰島素的敏感性，同時減少胰島素的用量。

　　若孕婦其拒絕使用胰島素，二甲雙胍的使用可改善胰島素抵抗狀態(tài)，是孕期的理想用藥，可使用二甲雙胍。

　　因二甲雙胍隨著孕周增長腎臟清除率增高，二甲雙胍的吸收也隨著食物吸收速度及胃腸道停留時間改變，在孕期使用的劑量隨著孕周增長可上調(diào)20%。

　　二甲雙胍在產(chǎn)時臍帶血的濃度波動于5-1263ng/ml，哺乳期使用二甲雙胍時，嬰兒每日從母乳中攝取0.13-0.28mg二甲雙胍，因劑量較低認為無藥理學作用，且二甲雙胍并不會刺激胎兒胰腺分泌胰島素，使其安全性得到保證。