11月23日在CDS2017糖尿病妊娠管理專題研討會上，來自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院的沈山梅教授對育齡期女性妊娠前、妊娠期及妊娠后的全程血糖管理進(jìn)行了總結(jié)。

　　一、妊娠期高血糖現(xiàn)狀

　　2015年IDF最新數(shù)據(jù)顯示，全球妊娠期高血糖患病率為16.2%，其中妊娠糖尿病占85.1%，孕前確診糖尿病占7.5%。我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示，妊娠期高血糖流行狀況不容樂觀。

　　二、妊娠期高血糖的不良結(jié)局

　　妊娠期高血糖嚴(yán)重影響孕婦正常妊娠及分娩過程。

　　規(guī)范專業(yè)、多學(xué)科合作模式的全程血糖管理策略可改善圍產(chǎn)期的不良結(jié)局，減少母嬰并發(fā)癥。

　　三、孕前、孕中、孕后的血糖管理

　　1.孕前血糖管理

　?。?）糖尿病高危孕婦的孕前管理：

　　妊娠期咨詢建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損的婦女尋求專業(yè)人士的妊娠前咨詢。

　　妊娠前行OGTT有GDM史計劃再次妊娠者，妊娠前行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再進(jìn)行OGTT。

　　高危人群干預(yù)積極干預(yù)高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高齡者應(yīng)積極改善生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動，控制體重。

　　（2）確診糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：

　　妊娠前血糖控制妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低不良結(jié)局風(fēng)險，但目前尚無確切降低不良結(jié)局風(fēng)險的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)；計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，HbA1c＜6.5%；使用胰島素者HbA1c可＜7.0%。

　　糖尿病并發(fā)癥的評價包括糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的評估。糖尿病視網(wǎng)膜病變者可采取積極的眼科檢查、激光治療、密切隨訪眼底變化直至產(chǎn)后1年等措施；嚴(yán)重的腎功能不全（血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min）時不建議患者妊娠。

　　妊娠前藥物合理利用妊娠者應(yīng)停用禁忌藥物，如ACEI和ARB、他汀類、貝特等藥物；補(bǔ)充含葉酸的多種維生素；應(yīng)用二甲雙胍的2型糖尿病患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意可在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。

　　2.孕期（中）血糖管理

　?。?）孕中指標(biāo)的檢測：血糖

　?。?）孕中指標(biāo)的檢測：HbA1c、尿酮體、尿糖

　　HbA1c：用于計劃妊娠和糖尿病合并妊娠期間監(jiān)測指標(biāo)；多用于妊娠糖尿病的初次評估；對于應(yīng)用胰島素治療的女性，推薦每2個月檢測1次。

　　尿酮體：及早發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的情況；早期DKA的敏感指標(biāo)；孕婦血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測。

　　尿糖：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。

　?。?）孕中胎兒發(fā)育的監(jiān)測

　　胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期（13-28周）應(yīng)用超聲對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。尤其是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育。

　　胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期（28周后）應(yīng)每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，尤其注意監(jiān)測胎兒腹水和羊水量的變化。

　　（4）孕中血糖控制目標(biāo)

　　國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平，避免低血糖的發(fā)生。

　　（5）血糖管理措施

　　孕中血糖管理措施：孕中血糖管理更加強(qiáng)調(diào)以母-嬰為中心的多學(xué)科合作模式，確保孕期的血糖平穩(wěn)，減少相關(guān)并發(fā)癥。采取合理飲食、運(yùn)動治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時起始胰島素治療。

　　飲食控制要保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，盡可能選擇低升糖指數(shù)的碳水化合物；

　　選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動；

　　飲食、運(yùn)動控制的目標(biāo)是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥；

　　飲食、運(yùn)動治療血糖不能控制時（3~5天調(diào)整周期），及時起始胰島素治療。

　　I藥物治療

　　不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后1小時血糖水平≥7.8mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L、或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類似物。

　　II胰島素治療的起始

　　起始劑量：遵循個體化原則，從小劑量開始；多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天；可先用總量的1/2-1/3作為試探劑量；寧可偏小，不宜偏大。

　　劑量分配：早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射。

　　劑量調(diào)整：注意監(jiān)測血糖；2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達(dá)到控制目標(biāo)；距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小。

　　糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應(yīng)用特點(diǎn)如下：隨妊娠進(jìn)展，胰島素及抗激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加；妊娠32-26周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍有下降。

　　另外，對于難達(dá)標(biāo)患者，在血糖控制過程中謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。

　　III孕期血壓及并發(fā)癥的管理

　　妊娠期血壓控制目標(biāo)為110~129/65~79mmHg；

　　妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，可在妊娠前及妊娠期應(yīng)用；

　　ACEI及ARB類藥物在妊娠期禁用，不推薦使用利尿劑；

　　有微血管病變者分別進(jìn)行蛋白尿、腎功能、眼底檢查和血脂的檢測，監(jiān)測血壓及尿蛋白；

　　不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，檢測血糖及尿酮水平，必要時行血?dú)夥治?、甲狀腺功能監(jiān)測。

　　IV口服藥物在GDM中的應(yīng)用

　　二甲雙胍、格列本脲尚未納入中國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。

　　3.產(chǎn)后血糖的管理

　　產(chǎn)后血糖的管理是降低產(chǎn)后并發(fā)癥的重要手段。GDM病史是產(chǎn)后多年發(fā)生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血壓高脂血癥、肥胖等。

　　鼓勵和支持GDM和PGDM女性分娩后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。有助于產(chǎn)婦體重回降，減少胰島素的應(yīng)用，子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。

　    產(chǎn)后健康生活方式：合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動。

　　對糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)。

　　產(chǎn)后血糖的隨訪：推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行隨訪75g葡萄糖OGTT。ADA2017及ACOG推薦4-12周。

　　產(chǎn)后FPG反復(fù)＞7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，內(nèi)分?？七M(jìn)一步治療。

　　有GDM病史的婦女，如果已經(jīng)發(fā)展為糖尿病前期狀態(tài)，需要進(jìn)行生活方式干預(yù)或二甲雙胍等藥物干預(yù)，預(yù)防發(fā)生糖尿病。

　　總結(jié)

　　計劃妊娠的糖尿病婦女應(yīng)盡量將餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L。

　　GDM患者妊娠期血糖控制餐前≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜間≥3.3mmol/L，HbA1c＜5.5%。

　　飲食指導(dǎo)和運(yùn)動鍛煉為妊娠合并糖尿病管理的首要手段；胰島素作為一線用藥是目前證實(shí)可安全用于妊娠期間血糖管理的藥物。

　　建議在產(chǎn)后4-12周進(jìn)行篩查，以明確是否存在糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)。

　　規(guī)范化、專業(yè)化、多學(xué)科合作的全程血糖管理可以降低妊娠糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。