糖尿病合并CKD，如何科學(xué)應(yīng)用胰島素？

2017-12-20 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因，強(qiáng)化血糖可延緩蛋白尿和GFR下降的發(fā)生和發(fā)展。近期，我國內(nèi)分泌專家和腎內(nèi)科專家聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應(yīng)用胰島素治療的專家指導(dǎo)建議》，對(duì)2型糖尿?。═2DM）合并CKD患者在使用胰島素上的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行匯總。

　　糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因，強(qiáng)化血糖可延緩蛋白尿和GFR下降的發(fā)生和發(fā)展。近期，我國內(nèi)分泌專家和腎內(nèi)科專家聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應(yīng)用胰島素治療的專家指導(dǎo)建議》，對(duì)2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者在使用胰島素上的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行匯總。

　　CKD腎功能分期

　　CKD指腎臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常超過3個(gè)月，白蛋白尿和腎小球?yàn)V過率（GFR）下降是兩個(gè)重要的臨床表現(xiàn)。

　　血糖控制目標(biāo)

　　考慮到CKD1-3期患者，如預(yù)期壽命較長，無低血糖危險(xiǎn)因素及其他重要血管并發(fā)癥，血糖控制目標(biāo)可與正常人群一致，HbA1c控制目標(biāo)7%。CKD4-5期患者，預(yù)期壽命縮短，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，很難觀察到嚴(yán)格控糖能為這類患者帶來長期獲益，故對(duì)這些患者預(yù)防低血糖更為重要，因此可適當(dāng)放寬HbA1c目標(biāo)。但放寬血糖控制目標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)該避免血糖過高導(dǎo)致的急性并發(fā)癥，如DKA、高血糖高滲性綜合征。

　　在部分腎功能受損患者中，HbA1c可能會(huì)出現(xiàn)假性降低或假性升高的情況。明顯的腎性貧血、使用促紅細(xì)胞生成素治療、血液透析導(dǎo)致血液丟失或內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，均可導(dǎo)致HbA1c假性降低，而代謝性酸中毒及血紅蛋白氨甲?；磻?yīng)，又能導(dǎo)致HbA1c檢測(cè)值假性偏高。

　　雖然HbA1c在CKD患者中可能出現(xiàn)假性降低，目前仍認(rèn)為HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)是評(píng)估CKD患者血糖控制的最實(shí)用指標(biāo)。

　　胰島素應(yīng)用的臨床指導(dǎo)

　　由于在腎功能不全患者，經(jīng)腎臟代謝的口服降糖藥物（OADs）藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，腎功能越差，這些OADs應(yīng)用越受限制。當(dāng)腎功能下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳時(shí)，建議盡早起始胰島素治療。但由于CKD患者臨床情況高度個(gè)體化，因此很難給出統(tǒng)一的胰島素推薦方案。

　　對(duì)于CKD患者，建議選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低并有利于患者自我血糖管理的胰島素，如胰島素類似物。目前，我國治療T2DM仍以預(yù)混胰島素方案為主。對(duì)部分生活規(guī)律的CKD患者，可考慮用預(yù)混胰島素方案。CKD患者起始胰島素治療時(shí)，從小劑量起始有助于減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全患者根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，如腎功能出現(xiàn)下降，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否調(diào)整胰島素劑量。鑒于此類患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，調(diào)整劑量時(shí)宜小劑量逐步上調(diào)。

　　低血糖管理

　　腎功能不全是糖尿病患者低血糖的危險(xiǎn)因素，此外，顯著白蛋白尿亦是重度低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但機(jī)制尚不明確。因此對(duì)于CKD的患者，無論是顯著白蛋白尿還是腎功能不全的患者，低血糖管理都至關(guān)重要。建議CKD患者應(yīng)定期隨訪，評(píng)價(jià)血糖控制目標(biāo)和降糖方案是否需要調(diào)整，無論患者血糖是否控制平穩(wěn)。

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鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

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