在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自中日友好醫(yī)院的楊文英教授就“餐后血糖對(duì)于HbA1c達(dá)標(biāo)的重要性”進(jìn)行了精彩的報(bào)告。

　　亞洲糖尿病患者表型

　　亞洲國(guó)家2型糖尿病患病率大幅度增加，并且呈現(xiàn)早發(fā)趨勢(shì)。我國(guó)人口基數(shù)大，糖尿病患病人數(shù)多，目前我國(guó)成人糖尿病患病率在10%~11%。亞洲糖尿病患者肥胖程度較輕，歐美人群2型糖尿病患者平均BMI在30左右，而亞洲糖尿病患者平均BMI為25~26。

　　亞洲患者以餐后血糖升高為主

　　人體餐后狀態(tài)約占全天2/3的時(shí)間。研究顯示，在糖尿病自然病程中，餐后血糖異常先于空腹血糖異常出現(xiàn)。楊文英教授牽頭的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)新診斷的糖尿病患者近一半表現(xiàn)為“單純餐后血糖升高”。

　　餐后血糖升高的危害

　　餐后高血糖與多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（下圖）。DECODA研究顯示，餐后高血糖，CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。餐后高血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、氧化應(yīng)激、視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)。另外，餐后高血糖還增加腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　餐后血糖與HbA1c的關(guān)系

　　回顧既往循證顯示，餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度很大。2003年，Monnier等人的研究顯示，當(dāng)HbA1c≤8.4%時(shí)，餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)＞50%；2014年，F(xiàn)ysekidisM等人的研究顯示，當(dāng)HbA1c在5.1%-7.4%區(qū)間時(shí)，餐后血糖對(duì)HbA1c形成貢獻(xiàn)超過(guò)空腹血糖；2011年，臺(tái)灣許惠恒等人的研究顯示，當(dāng)HbA1c≥7.1%時(shí)，餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)與空腹血糖相似；2015年KetemaEb等人開展的一項(xiàng)薈萃分析顯示，餐后血糖是HbA1c更敏感、更精確的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外，與西方人群相比，中國(guó)人群餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)更為突出。

　　控制餐后血糖的優(yōu)選治療方案

　　IDF餐后血糖管理指南不斷更新，各版指南均強(qiáng)調(diào)了餐后血糖的重要性。2014年IDF餐后血糖管理指南推薦預(yù)混胰島素可有效控制餐后血糖。

　　2015年中國(guó)餐后血糖管理共識(shí)對(duì)餐后血糖管理的意義、目標(biāo)及方法進(jìn)行了指導(dǎo)。指南指出控制餐后血糖是促使HbA1c達(dá)標(biāo)和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略；對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病患者，餐后血糖控制目標(biāo)為＜10mmol/L。對(duì)于新診斷，病程較短，年齡較輕且無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的2型糖尿病患者餐后血糖控制目標(biāo)為≤7.8mmol/L?？刂撇秃笱堑姆椒òǎ荷罘绞礁深A(yù)及降糖藥物治療（口服降糖藥，胰島素）。

　　楊文英教授隨后對(duì)預(yù)混胰島素治療糖尿病的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了分析。MalineJK等人的研究顯示，預(yù)混胰島素的降糖療效優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果同樣支持這一結(jié)論。

　　2016版預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)對(duì)預(yù)混胰島素治療方案進(jìn)行了介紹，包括每日1次方案，每日2次方案，每日3次方案及1-2-3次方案；此外，指南還對(duì)預(yù)混胰島素劑量調(diào)整進(jìn)行了說(shuō)明。

　　每日1次方案介紹

　　適用人群：生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　　預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混胰島素，低預(yù)混胰島素類似物，中預(yù)混胰島素，中預(yù)混胰島素類似物。

　　起始劑量：0.2U/（kg·d），晚餐前注射，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整。

　　注意事項(xiàng)：

　　若HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案；

　　中預(yù)混胰島素適合餐后血糖明顯升高患者；

　　可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥。

　　每日2次方案介紹

　　適用人群：

　　新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀；

　　生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量起始后HbA1c≥9.0%的患者；

　　口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c≥7.0%而空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者。

　　預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混人胰島素，低預(yù)混胰島素類似物，中預(yù)混人胰島素，中預(yù)混胰島素類似物。

　　起始劑量：

　　適用人群前2種：0.2-0.4U/（kg·d）或10-12U/d；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　適用人群第3種：基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1:1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　注意事項(xiàng)：

　　不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑；

　　可繼續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視個(gè)體情況決定是否停用TZD類藥物；

　　中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖明顯升高或者血糖波動(dòng)較大的患者；

　　若采用低預(yù)混人胰島素治療的患者餐后血糖＞11.1mmol/L，可等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物，或根據(jù)具體情況改為中預(yù)混人胰島素類似物。

　　每日2次方案的劑量調(diào)整

　　注意：通常每3-5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1-4U，直至血糖達(dá)標(biāo)

　　每日3次方案介紹

　　適用人群：

　　預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者；

　　血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但不愿接受該治療方案的患者。

　　預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混胰島素類似物，中預(yù)混胰島素類似物

　　起始劑量：

　　適用人群第1種：早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換；午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U。

　　適用人群第2種：根據(jù)具體情況而定。

　　注意事項(xiàng)：

　　如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物。

　　若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%：早餐后血糖＜10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；早餐后血糖＞10mmol/L，可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次。

　　對(duì)于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物。

　　總結(jié)

　　中國(guó)2型糖尿病患者多以餐后血糖升高為主。

　　餐后高血糖與多種并發(fā)癥密切相關(guān)。

　　餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度大，餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體達(dá)標(biāo)率。

　　與基礎(chǔ)胰島素相比，預(yù)混胰島素可更高的控制餐后血糖且安全性好。

　　中/低預(yù)混均可作為胰島素起始治療方案，參考預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)，合理應(yīng)用，有效控制血糖。