胰島素的使用有很多學(xué)問(wèn)，胰島素治療不應(yīng)該太過(guò)教條化，大家應(yīng)該學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用。本文講述了如何根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整患者胰島素的注射時(shí)間。

　　2型糖尿病患者盡早啟動(dòng)胰島素治療能減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，盡快糾正高血糖以解除高糖毒性，能改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存胰島細(xì)胞功能。這是一個(gè)好現(xiàn)象，不過(guò)具體到胰島素的使用，其中有很多學(xué)問(wèn)。胰島素治療不應(yīng)該太過(guò)教條化，而應(yīng)該學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用。今天我們重點(diǎn)談一談注射時(shí)間的問(wèn)題。

　　同樣的治療，兩者的差異咋這么大呢？

　　我曾經(jīng)遇到過(guò)兩位很有意思的患者，他們?cè)谕庠褐委熝强刂撇焕硐?，轉(zhuǎn)來(lái)我的門診。為了好區(qū)分，我把中年患者叫L先生，把老年患者叫W大爺。這兩個(gè)人都采用了預(yù)混人胰島素30R一天兩針的方案，都是在餐前30分鐘注射。L先生雖然嚴(yán)格控制了餐量，但餐后血糖仍然很高，餐后3小時(shí)的血糖還總在8mmol/L以上；相反，W大爺有時(shí)甚至?xí)诓秃?小時(shí)出現(xiàn)低血糖。我讓兩個(gè)人監(jiān)測(cè)餐前45分鐘的血糖，終于找到了答案。原來(lái)，L先生有喝下午茶的習(xí)慣，又很少運(yùn)動(dòng)，所以晚餐前的血糖就比較高，使得餐后血糖難以控制；而W大爺?shù)牟颓把强刂频煤芎茫窒矚g在等待進(jìn)餐的時(shí)間里做做家務(wù)，導(dǎo)致有時(shí)候會(huì)在餐后發(fā)生低血糖。于是，我讓L先生把注射時(shí)間提前到餐前45分鐘，而讓W(xué)大爺把注射時(shí)間推遲到餐前15分鐘，血糖控制都得到了改善。

　　分析

　　大家可能都是這樣記憶的——短效人胰島素和預(yù)混人胰島素要餐前30分鐘注射，速效胰島素類似物和預(yù)混胰島素類似物則餐前即刻注射。通常來(lái)說(shuō)，這樣做沒(méi)錯(cuò)，但情況并非總是如此。我們總說(shuō)理想的胰島素治療就是能夠更好地模擬生理性胰島素分泌，我覺得說(shuō)成“更好地滿足生理需求”可能更為合適。正常人的機(jī)體是有一套復(fù)雜的血糖調(diào)控機(jī)制的，想要靠分次注射胰島素來(lái)達(dá)到類似的效果很有難度，如果我們?cè)诠潭〞r(shí)間去注射，就更難以滿足需求了。人胰島素30R通常注射后半小時(shí)起效，因此正常情況下餐前30分鐘注射時(shí)效力剛好可以與餐后的血糖增長(zhǎng)相吻合；而L先生的晚餐前血糖就比較高，如果用增加胰島素用量的方法來(lái)控制餐后血糖，由于人胰島素30R的峰值持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，將有可能會(huì)在夜間出現(xiàn)低血糖，此時(shí)，我們除了可以考慮換用高比例的預(yù)混制劑50R，也可以簡(jiǎn)單地把注射時(shí)間提前來(lái)幫助改善餐前高血糖；W大爺則剛好相反，他的餐前血糖控制得很好，再加上進(jìn)行了體力活動(dòng)，就可能會(huì)出現(xiàn)胰島素作用達(dá)到峰值時(shí)葡萄糖從腸道被吸收入血的數(shù)量不夠的情況，低血糖便發(fā)生了，這也是為什么有些患者在餐前發(fā)生了低血糖時(shí)，我們甚至可能讓他把胰島素改在餐后注射的原因。

　　建議

　?。?）如果使用的是短效人胰島素或含有短效人胰島素的預(yù)混胰島素制劑，可按照《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》所建議的以下原則來(lái)調(diào)整胰島素注射時(shí)間，需要強(qiáng)調(diào)的是，這也只是一個(gè)大體的建議，大家可以根據(jù)患者情況進(jìn)行微調(diào)以達(dá)到最佳的控糖效果。

　　●如果患者餐前45分鐘的血糖低于2.8mmol/L，需要立即按低血糖治療，攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘后復(fù)查血糖，仍低于3.9mmol/L時(shí)再次攝入等量的食物，如恢復(fù)到3.9mmol/L以上，則按正常時(shí)間進(jìn)餐，餐后注射胰島素。

　　●如果患者餐前45分鐘的血糖在2.8～3.9mmol/L，也需按低血糖治療，立即攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘后復(fù)查血糖，按正常時(shí)間進(jìn)餐，進(jìn)餐前注射胰島素。

　　●如果患者餐前45分鐘的血糖在3.9～6.7mmol/L，可將胰島素注射時(shí)間推遲到餐前15分鐘。

　　●如果患者餐前45分鐘的血糖在6.7～10.0mmol/L，可按照一般原則在餐前30分鐘注射。

　　●如果患者餐前45分鐘的血糖高于10.0mmol/L，可將胰島素注射時(shí)間提前至餐前45分鐘。

　　（2）對(duì)于自己注射胰島素的老年患者，在注射胰島素后等待進(jìn)餐的這段時(shí)間里切忌做各種家務(wù)，以免運(yùn)動(dòng)過(guò)量導(dǎo)致低血糖，或是忘記按時(shí)進(jìn)餐。

　?。?）告誡患者外出就餐（包括去飯店或親戚朋友家就餐）時(shí)，不要提前在家注射胰島素，因?yàn)榈炔蜁r(shí)間無(wú)法掌控，有可能會(huì)發(fā)生低血糖。

　?。?）有條件者最好改用速效胰島素類似物（如門冬胰島素）或預(yù)混胰島素類似物（如門冬胰島素30、門冬胰島素50）。這類胰島素通常注射后10～15分鐘起效，便于根據(jù)餐前血糖水平臨時(shí)調(diào)整用量再進(jìn)行注射，當(dāng)在外就餐時(shí)也更加方便。還有一點(diǎn)就是，這類胰島素的峰值持續(xù)時(shí)間短，這就降低了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。