妊娠糖尿病（GDM）是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅與母親及胎兒圍產(chǎn)期不良疾病發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，而且與長(zhǎng)期不良健康事件密切相關(guān)。本文對(duì)GDM的臨床診斷、預(yù)防和治療最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　妊娠糖尿病是妊娠期間才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或任何程度的糖耐量異常。妊娠期約84%高血糖是妊娠糖尿病原因，其余26%則是妊娠前存在的1型糖尿病或2型糖尿病導(dǎo)致，后者稱(chēng)為妊娠期糖尿?。―IP）。妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病家族史、超重和肥胖、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多、不良妊娠結(jié)局史及高危種族。GDM的早期篩查和治療可顯著改善不良妊娠結(jié)局。

　　GDM的診斷

　　2015年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）妊娠糖尿病診治推薦支持2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組和世界衛(wèi)生組織（WHO；2013）有關(guān)GDM的診斷意見(jiàn)。

　　GDM可通過(guò)妊娠24-28周單步75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。當(dāng)空腹血糖（FPG）水平介于5.1-6.9mmol/L（92-125mg/dL）和/或1h75gOGTT≥10.0mmol/L（180mg/dL）和/或2h75gOGTT介于8.5-11.0mmol/L（153-199mg/dL），應(yīng)考慮GDM的診斷。

　　DIP的診斷可依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期任一時(shí)間FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）和/或75gOGTT后2h餐后血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或隨機(jī)血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）且伴有糖尿病癥狀。

　　中國(guó)幅員遼闊，衛(wèi)生資源分布不均。為減少臨床經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推薦醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)采用兩步法診斷：先行FPG測(cè)定再測(cè)定75gOGTT。首先妊娠24-28周測(cè)定FPG水平，如果FPG＜4.4mmol/L（80mg/dl）則不需要進(jìn)一步的測(cè)定。如果FPG＞5.1mmol/L（92mg/dl）可診斷GDM，不需要75gOGTT。僅4.4mmol/L＜FPG＜5.1mmol/L的妊娠女性需要行75gOGTT確定。

　　一項(xiàng)中國(guó)人群研究顯示，妊娠早期FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）不能用于GDM的診斷。FPG水平介于5.10-5.59、5.60-6.09及6.10-6.99mmol/L的女性分別僅有37.0%、52.7%及66.2%在妊娠早期進(jìn)展為GDM。因此，妊娠24-28周的75gOGTT可用來(lái)排除GDM。對(duì)于首次產(chǎn)前檢查6.10mmol/L＜FPG＜7.00mmol/L的妊娠女性可考慮GDM，應(yīng)行飲食及運(yùn)動(dòng)治療；對(duì)于首次產(chǎn)前檢查5.10mmol/L＜FPG＜6.09mmol/L的妊娠女性為GDM高危人群，應(yīng)提供恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)建議。

　　GDM的預(yù)防和管理

　　妊娠前的計(jì)劃和準(zhǔn)備

　　育齡期女性通常并不進(jìn)行定期的體檢，自身血糖情況并不清楚。有些育齡女性在懷孕時(shí)已經(jīng)存在高血糖情況。研究顯示，胎兒器官形成期存在高血糖顯著增加妊娠女性自然流產(chǎn)和胎兒先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有計(jì)劃懷孕的女性（尤其是伴有糖尿病、糖耐量受損及空腹血糖調(diào)節(jié)受損及伴有GDM史的女性）應(yīng)盡早進(jìn)行孕前咨詢(xún)并評(píng)估自身血糖狀況。如果孕前血糖測(cè)定困難則至少在首次產(chǎn)檢時(shí)測(cè)定。計(jì)劃懷孕的糖尿病患者及接受胰島素治療的患者應(yīng)分別將HbA1c控制在6.5%及7.0%以下，以預(yù)防高血糖發(fā)生。

　　鼓勵(lì)所有育齡期女性在懷孕前養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，尤其是體重過(guò)輕或超重/肥胖的個(gè)體。較低和較高的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有研究顯示，堅(jiān)持健康的生活方式（保持健康體重、健康飲食、經(jīng)常鍛煉和不吸煙）與GDM風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

　　生活方式的改變

　　生活方式改變是GDM一線(xiàn)預(yù)防和管理策略，包括營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)。生活方式改變應(yīng)貫徹整個(gè)妊娠期間，包括妊娠前準(zhǔn)備、妊娠期及產(chǎn)后。

　　營(yíng)養(yǎng)治療是一種限制碳水化合物但提供充足營(yíng)養(yǎng)以維持合理體重的個(gè)性化飲食策略。所有孕婦（尤其是有伴有GDM危險(xiǎn)因素、GDM和DIP患者），應(yīng)遵循合理的飲食建議。碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入量應(yīng)分別占到每日總的能量攝入的50-60%、15-20%及25-30%。

　　潛在有益的飲食結(jié)構(gòu)包括：水果、綠葉蔬菜、家禽和魚(yú)類(lèi)、堅(jiān)果、富含纖維食物或地中海飲食。每日理想的熱卡攝取量為1800-2000kcal并且不應(yīng)低于1500kcal，否則酮血癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，從而影響后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。此外，要關(guān)注食物升糖指數(shù)（GI）。高GI食物可能會(huì)增加餐后血糖值，而低GI食物會(huì)增加胰島素應(yīng)用頻率。

　　運(yùn)動(dòng)已被公認(rèn)為是一種有效控制體重和增強(qiáng)胰島素敏感性的方式。然而，妊娠期的體力活動(dòng)沒(méi)有統(tǒng)一明確的指導(dǎo)方針。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)等建議無(wú)禁忌證的女性應(yīng)該運(yùn)動(dòng)。以低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，避免強(qiáng)度過(guò)大的運(yùn)動(dòng)。無(wú)論何種形式運(yùn)動(dòng)，最好分3個(gè)階段即運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備、正式運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后放松。運(yùn)動(dòng)治療的頻率及強(qiáng)度應(yīng)個(gè)體化施行。

　　藥物治療

　　當(dāng)生活方式改變不足以維持GDM患者正常血糖水平時(shí)，則需要藥物治療。目前妊娠期高血糖的藥物治療選擇為胰島素療法和口服降糖藥（OAD）療法。

　　胰島素治療胰島素是一種傳統(tǒng)、安全、有效的GDM治療選擇。多種胰島素制劑可用于疾病治療，如速效胰島素（常規(guī)人胰島素）。通常首選常規(guī)人胰島素三餐前皮下注射，如果檢測(cè)結(jié)果只有1餐或2餐后的血糖升高，也可以選擇性的餐前注射胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。

　　胰島素治療的指征為：經(jīng)飲食治療2周仍不能使血糖控制到滿(mǎn)意或控制飲食后出現(xiàn)酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標(biāo)者。胰島素使用方法可采用：1天2次注射；1日多次注射（3餐前及睡前中效胰島素治療）；胰島素泵治療。

　　口服降糖藥治療以前由于擔(dān)心致畸作用不建議妊娠期口服降糖藥治療。不過(guò)現(xiàn)在許多組織建議口服降糖藥可作為GDM的輔助治療。在美國(guó)OAD已經(jīng)成為妊娠期高血糖治療的選擇。格列本脲及二甲雙胍為兩種常用選擇。不過(guò)有關(guān)胰島素和OAD影響的研究結(jié)果并不一致。例如，一些研究顯示格列本脲、二甲雙胍及胰島素在GDM患者的空腹和餐后血糖水平控制上效果相似且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率上也無(wú)顯著差異。不過(guò)，最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，二甲雙胍和格列本脲治療GDM的失敗率分別為25%和23.8%，盡管樣本量較小。其他研究表明，格列本脲可能增加巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生率；而二甲雙胍與早產(chǎn)率增加相關(guān)。FIGO強(qiáng)調(diào)，OAD長(zhǎng)期安全性的證據(jù)缺乏。因此，對(duì)于不愿接受胰島素治療的患者，可再選擇口服降糖藥物治療。應(yīng)注意征得患者同意且謹(jǐn)慎應(yīng)用。

　　產(chǎn)后隨訪(fǎng)

　　產(chǎn)后期也是GDM管理的關(guān)鍵時(shí)期，也是對(duì)于分娩女性及嬰兒干預(yù)的重要時(shí)期，因?yàn)镚DM患者及分娩嬰兒以后肥胖、2型糖尿病、高血壓及代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)均增加。建議產(chǎn)后首次隨訪(fǎng)在嬰兒出生6-12周。所有妊娠期伴有高血糖的女性均應(yīng)接受75gOGTT試驗(yàn)以評(píng)估血糖水平。如果血糖水平符合糖尿病或糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)咨詢(xún)內(nèi)分泌科醫(yī)生并每1-3年復(fù)查一次。

　　此外，伴有GDM史的女性分娩間隔最好＞1年。在下次妊娠前應(yīng)接受75gOGTT。生活方式干預(yù)也是產(chǎn)后管理最基本、最有效的方法。有研究顯示，二甲雙胍能有效預(yù)防伴妊娠糖尿病史女性的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。另外，母乳喂養(yǎng)可能也可降低妊娠糖尿病患者的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

　　總之，GDM與妊娠女性及后代的不良健康結(jié)局密切相關(guān)，不僅在圍產(chǎn)期，而是具有長(zhǎng)期健康影響。妊娠糖尿病的預(yù)防和管理必須給予足夠的重視，貫徹整個(gè)妊娠過(guò)程，包括妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后。