1型糖尿病兒童的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療丨指南共識(shí)

2017-12-26 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：在糖尿病患者治療的五駕馬車中，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療扮演著重要的地位和角色，對(duì)于1型糖尿病兒童的營(yíng)養(yǎng)治療來說，除了調(diào)節(jié)血糖和糾正代謝紊亂之外，還要保證患兒的正常生活和生長(zhǎng)發(fā)育，這一點(diǎn)尤其要引起注意。

　　在糖尿病患者治療的五駕馬車中，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療扮演著重要的地位和角色，對(duì)于1型糖尿病兒童的營(yíng)養(yǎng)治療來說，除了調(diào)節(jié)血糖和糾正代謝紊亂之外，還要保證患兒的正常生活和生長(zhǎng)發(fā)育，這一點(diǎn)尤其要引起注意。

　　T1DM的發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)。2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，在全球1.9億小于15歲的兒童中，T1DM患者約為49萬，每年新診斷的患者約7.7萬例，年增加率約3.0％。2000年世界衛(wèi)生組織DiabetesMondiale(Diamond)研究統(tǒng)計(jì)，中國(guó)兒童T1DM（小于15歲）的標(biāo)化發(fā)病率為0.57/10萬/年，是世界上發(fā)病率最低的國(guó)家之一。

　　T1DM約占糖尿病患者人群的5％，多于兒童或青少年時(shí)期起病。在兒童及青少年患者中，T1DM所占比例約為80％～90％，鑒于我國(guó)人口基數(shù)大，因此T1DM群體還是相當(dāng)龐大的。今天以中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)1型糖尿病診治指南》的內(nèi)容來談?wù)?型糖尿病兒童的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。

　　治療目標(biāo)和原則

　?。?）合理搭配食物：通過平衡飲食與合理營(yíng)養(yǎng)，維持膳食營(yíng)養(yǎng)平衡，保證各種所需的營(yíng)養(yǎng)素。補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，預(yù)防其他必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏，確保患兒維持最佳生長(zhǎng)和發(fā)育過程。（2）糾正代謝紊亂：選擇適當(dāng)?shù)氖澄锲贩N和進(jìn)食方式以減少血糖的波動(dòng)，以控制血糖，并預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥。（3）保持適宜體重：調(diào)整能量的攝入與消耗來保持適宜的體重及腰圍，并養(yǎng)成維持終生健康的飲食習(xí)慣并提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平。

　　能量需要如何計(jì)算

　　成年T1DM患者基本能量的攝入水平按每公斤理想體重25～30kcal/d計(jì)算，再根據(jù)患者的體型、體力活動(dòng)量及應(yīng)激狀況等調(diào)整為個(gè)體化的能量推薦值，其中體力活動(dòng)量和應(yīng)激狀況為影響實(shí)際能量消耗的兩個(gè)主要因素。這與T2DM患者能量需求是基本一致的。

　　那么，1型糖尿病兒童的能量需要該如何計(jì)算呢？每日總能量（kcal）=1000+年齡*（70～100），公式中的系數(shù)選擇推薦1～3歲兒童按100計(jì)算，3～6歲兒童按90計(jì)算，7～10歲兒童按80計(jì)算，大于10歲者按70計(jì)算，當(dāng)然還需要考慮患兒的胖瘦、既往食量大小等因素。

　　能量分配要考慮加餐

　　鑒于兒童的生理特點(diǎn)以及1型糖尿病的疾病特點(diǎn)，能量分配應(yīng)考慮加餐?？梢园凑赵绮?、午餐、晚餐分別占總能量的1/5、2/5、2/5的方式分配三餐能量，然后每餐留取小部分作為餐間點(diǎn)心，也就是3次正餐加3次點(diǎn)心的形式。如果學(xué)齡兒童沒有加餐條件，那么就選擇一日三餐和三次注射胰島素的方式，每餐均衡能量以早餐偏多的方式，比如4:3:3或4:4:2的能量分配。

　　不推薦高蛋白質(zhì)低碳水化合物膳食結(jié)構(gòu)

　　相比成人來說，兒童患者的膳食蛋白質(zhì)攝入水平應(yīng)適當(dāng)提高，蛋白質(zhì)占每日總能量的15％～20％，并隨著年齡增長(zhǎng)而減少。嬰幼兒蛋白質(zhì)比例較高，每天2g/kg，2～10歲每日1g/kg，青春期0.8～0.9g/kg。

　　高蛋白質(zhì)膳食可能導(dǎo)致酮血癥，而高蛋白質(zhì)/低碳水化合物的膳食結(jié)構(gòu)對(duì)兒童和少年生長(zhǎng)發(fā)育不利，因此指南提示應(yīng)該避免這樣的膳食模式。

　　高脂飲食不利于長(zhǎng)期血糖控制

　　推薦1型糖尿病患兒脂肪占全日總能量的20％～25％，減少飽和脂肪酸的攝入（不超過總能量的10％），減少動(dòng)物脂肪和反式脂肪酸的攝入，烹調(diào)使用植物油，可適當(dāng)選擇橄欖油、茶籽油、紫蘇油等富含單不飽和脂肪酸的油脂烹飪。

　　雖然說脂肪攝入量增加對(duì)餐后血糖的影響較小，但是高脂飲食不利于長(zhǎng)期的血糖控制，容易導(dǎo)致血脂異常，增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于胰島素敏感性的改善。所以不推薦1型糖尿病患者這種膳食模式。

　　碳水化合物與外源胰島素用量

　　碳水化合物是影響血糖水平的主要營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)于T1DM患者而言，應(yīng)根據(jù)碳水化合物的種類和數(shù)量來初步確定胰島素劑量。對(duì)于有較好自我管理能力的糖尿病患兒可以根據(jù)計(jì)算攝入食物的碳水化合物含量來相對(duì)準(zhǔn)確地估算餐前胰島素的用量，根據(jù)多數(shù)患者的實(shí)際應(yīng)用，一般每10～15g碳水化合物需要使用1個(gè)單位的速效胰島素，不過糖尿病的治療存在很大的個(gè)體差異性，不同的個(gè)體對(duì)胰島素的敏感性不同，因此需要在實(shí)踐中反復(fù)摸索、調(diào)整。

　　在碳水化合物類食物的選擇中，要關(guān)注食物的血糖生成指數(shù)（GI），同類食物中選擇低GI食物可減少餐后血糖的波動(dòng)，用粗雜糧代替部分精細(xì)糧，每天保證充足的膳食纖維攝入有利于血糖的改善。同時(shí)1型糖尿病患兒要避免選擇純碳水化合物類食物。

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1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。白云山小分子蛋白肽固體飲料：本品為膳食補(bǔ)充劑，不能替代藥品。

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治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開始。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。

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貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。

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阿卡波糖片：配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。白云山小分子蛋白肽固體飲料：本品為膳食補(bǔ)充劑，不能替代藥品。

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硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

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