合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如何應(yīng)用胰島素？

2018-01-04 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：2型糖尿病和并慢性腎臟病的患者該如何更加合理的管理血糖，應(yīng)用胰島素以減少不良事件風(fēng)險呢？

　　2型糖尿病和并慢性腎臟病的患者該如何更加合理的管理血糖，應(yīng)用胰島素以減少不良事件風(fēng)險呢？

　　2型糖尿?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/" target="_blank">T2DM）和并慢性腎臟?。–KD）除了包括糖尿病腎臟病（DKD）外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的腎損害，如慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害等。

　　CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常超過3個月，白蛋白尿和腎小球濾過率（GFR）下降是兩個重要表現(xiàn)。

　　血糖控制目標

　　大樣本觀察性研究顯示，糖尿病合并CKD的死亡率和HbA1c呈“U”形相關(guān)：CKD3~4期患者HbA1c在6.5%~9.0%時全因死亡率最低；透析患者HbA1c在7.0%~7.9%時全因死亡率最低。因此，對于CKD患者而言，嚴格的血糖控制不一定能帶來臨床獲益，血糖控制目標應(yīng)高度個體化。

　　2012年，美國腎臟疾病患者生存質(zhì)量倡議組織（KDOQI）制定的《慢性腎臟病及糖尿病臨床實踐指南》推薦，CKD（包括DKD）患者HbA1c控制目標值為7%，以預(yù)防微血管并發(fā)癥，但是對于預(yù)期壽命有限或存在低血糖風(fēng)險的患者控制目標為≥7%。

　　本文考慮到CKD1~3期患者，如預(yù)期壽命較長，無低血糖風(fēng)險因素及其他重要血管并發(fā)癥，血糖控制目標可與正常人一致，HbA1c控制目標7%。CKD4~5期患者，預(yù)期壽命縮短，且低血糖風(fēng)險增加，很難觀察到嚴格控糖能為這類患者帶來長期獲益，故對這些患者預(yù)防低血糖更為重要，因此可適當放寬HbA1c目標。但放寬目標的同時應(yīng)避免血糖過高導(dǎo)致的急性并發(fā)癥，如DKA、高血糖高滲綜合征。同時需注意，當HbA1c升高，糖尿病患者感染風(fēng)險增加。目前認為，HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測是評估CKD患者血糖控制的最實用指標。

　　胰島素應(yīng)用指導(dǎo)

　　對于CKD患者，建議選擇低血糖風(fēng)險低并有利于患者自我血糖管理的胰島素，如胰島素類似物。目前我國治療T2DM仍以預(yù)混胰島素方案為主。對于部分生活規(guī)律的CKD患者，可考慮用預(yù)混胰島素方案。但對于血液透析患者，基礎(chǔ)-餐時方案可能更為靈活，更利于透析日調(diào)整胰島素方案和劑量；對于部分胰島素需求量較少的患者，甚至可僅給予餐時胰島素治療。

　　CKD患者起始胰島素治療時，從小劑量起始有助于減少低血糖風(fēng)險。腎功能不全患者根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，如腎功能出現(xiàn)下降，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否調(diào)整胰島素劑量。見于此類患者低血糖風(fēng)險較高，調(diào)整劑量時宜小劑量逐步上調(diào)。

　　進行血液透析的糖尿病患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，以調(diào)整胰島素劑量。血液透析多使用無糖透析液，這些患者在透析時或透析后發(fā)生低血糖風(fēng)險增加。建議透析當日可減量或停用透析前的一次胰島素，透析時和透析后監(jiān)測血糖并根據(jù)血糖值決定是否追加胰島素。

　　腹膜透析患者使用胰島素應(yīng)注意以下幾點：（1）腹膜透析液的吸收會導(dǎo)致血糖波動，建議盡可能將換液時間緊鄰進餐時間之前，遵循胰島素注射-換液-進餐的順序。（2）胰島素使用分為皮下和經(jīng)腹腔注射兩種方式，盡管后者更利于胰島素被穩(wěn)定而持續(xù)地吸收，對血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的風(fēng)險并常增加胰島素用量而不作為首選。（3）胰島素劑量可在原基礎(chǔ)上追加可覆蓋每袋腹膜透析液吸收的糖負荷的量：腹透液糖總負荷=腹透液量x含糖濃度（1.5%，2.5%，4.25%葡萄糖透析液分別按1.36%、2.26%和3.86%含糖濃度計算），白天按50%，夜間存腹按80%的腹膜透析液糖負荷被吸收計算。給定初始追加量后，再根據(jù)血糖監(jiān)測情況酌量調(diào)整。（4）胰島素劑型可靈活掌握，可選擇預(yù)混胰島素，也可選擇餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素。

　　低血糖的管理

　　腎功能不全是糖尿病患者低血糖的危險因素，此外，顯著白蛋白尿亦是重度低血糖的獨立危險因素，但機制尚不明確。

　　對于CKD患者，低血糖癥狀易與腎臟疾病的某些伴隨癥狀混淆。低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、佳侶、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。其中中樞癥狀與尿毒癥性腦病或透析后失衡綜合征相似，應(yīng)注意鑒別。

　　合并T2DM的CKD患者，無論用何種降糖方案治療，均應(yīng)定期進行自我血糖監(jiān)測。

　　整理自：關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應(yīng)用胰島素治療的專家指導(dǎo)建議.中國糖尿病雜志.2017.25(10):865-868.

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