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楊文英教授查房筆記(一):2型糖尿病患者的胰島素抗體陽(yáng)性該注意什么?

2018-01-04 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:患者,女性,60歲,發(fā)現(xiàn)血糖高13年,確診時(shí)空腹血糖18mmol/L,尿糖++,診斷糖尿病。平日無(wú)多飲、多食等癥狀,最初給予二甲雙胍降糖治療,服用半個(gè)月因腹瀉明顯停藥。后口服降糖藥改為格列美脲,開(kāi)始血糖控制尚可,之后血糖控制不佳調(diào)整劑量,并短暫內(nèi)服中草藥(不詳)。7年前突然發(fā)生神志不清,急診住院后采用胰島素治療至今(具體病情不清)

   病例

 
  患者,女性,60歲,發(fā)現(xiàn)血糖高13年,確診時(shí)空腹血糖18mmol/L,尿糖++,診斷糖尿病。平日無(wú)多飲、多食等癥狀,最初給予二甲雙胍降糖治療,服用半個(gè)月因腹瀉明顯停藥。后口服降糖藥改為格列美脲,開(kāi)始血糖控制尚可,之后血糖控制不佳調(diào)整劑量,并短暫內(nèi)服中草藥(不詳)。7年前突然發(fā)生神志不清,急診住院后采用胰島素治療至今(具體病情不清),出院時(shí)降糖方案調(diào)整為:優(yōu)泌林70/30早晚各22U,餐前注射,偶在午餐主食量較多時(shí)加服拜糖平50mg,自測(cè)空腹血糖9.0~12.0mmol/L,餐后血糖未測(cè)。有雙眼白內(nèi)障及指尖發(fā)麻和足背外側(cè)疼痛1月余,目前因調(diào)血糖入院治療(該病例來(lái)源:北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院)。
 
  入院檢查
 
  一般檢查:T:36.2℃,P82次/分,R16次/分,血壓120/71mmHg。身高1.59m,體重75kg,BMI29.7kg/m2,腰臀圍1.01。其他體格檢查無(wú)異常。有糖尿病家族史。
 
  饅頭餐結(jié)果:空腹血糖15.56mmol/L、胰島素41.36uU/mL、C-肽2.73ng/ml,1小時(shí)血糖20.40mmol/L、胰島素49.20uU/mL、C-肽3.69ng/ml,2小時(shí)血糖22.5mmol/L、胰島素62.47uU/mL、C-肽4.70ng/ml,3小時(shí)血糖21.79mmol/L、胰島素68.82uU/mL、C-肽5.72ng/ml;糖化血紅蛋白10.0%。
 
  生化檢查:胰島素抗體檢查中谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)弱陽(yáng)性,胰島素細(xì)胞抗體(ICA)弱陽(yáng)性,酪氨酸磷酸酶抗體(1A-2A)陰性,胰島素自身抗體(IAA)陰性,鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-8抗體(Znt-8)陰性。促甲狀腺素5.06uIU/ml(升高),游離T411.01pmol/L(下降),甲狀腺球蛋白抗體1226.0IU/ml(明顯升高),抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體121.1IU/ml(升高),其余指標(biāo)正常略。
 
  病例特點(diǎn)
 
  1.該患者60歲,為中年女性,病程13年。
 
  2.BMI超標(biāo),目前體型偏胖。
 
  3.胰島素功能測(cè)定:空腹C肽水平偏高,胰島素儲(chǔ)備功能相對(duì)不足。
 
  根據(jù)以上特點(diǎn),該患者的降糖治療方案建議以口服藥為主,胰島素治療為輔,因?yàn)轶w型偏胖,甚至可考慮停用胰島素治療。
 
  入院處理
 
  1.第一步:在原治療方案(優(yōu)泌林早晚各22U)基礎(chǔ)上增加二甲雙胍(0.5mg,tid),監(jiān)測(cè)血糖,餐后血糖顯著下降。
 
  2.第二步:停早餐前預(yù)混胰島素,增加羅格列酮(4mg,qd)、格列奇特緩釋片(60mg,qd),空腹血糖已經(jīng)從13mmol/L回落到10mmol/L,餐后血糖也明顯回落,繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。
 
  楊文英教授點(diǎn)評(píng)
 
  1.根據(jù)病例特點(diǎn),治療方案中保留二甲雙胍和格列齊特,羅格列酮起效慢,需觀察一段時(shí)間,繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,定期復(fù)查?;颊唧w型偏胖,可停用晚餐前胰島素,調(diào)整格列齊特用量。
 
  調(diào)整后的降糖方案為:格列奇特緩釋片(90mg,qd)、二甲雙胍(0.5mg,tid)、羅格列酮(4mg,qd),同時(shí)要求患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,定期復(fù)查。
 
  2.該患者中年女性,高血糖13年,無(wú)反復(fù)酮癥酸中毒的傾向,且目前體型胖,結(jié)合自身胰島功能,傾向于2型糖尿病的診斷。但是該患者胰島素抗體檢查中谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)弱陽(yáng)性,胰島素細(xì)胞抗體(ICA)弱陽(yáng)性值得關(guān)注,這在2型糖尿病患者中不常見(jiàn),這些抗體通常在1型糖尿病患者中有所表達(dá),但是資料表明正常人群中ICA陽(yáng)性率≤0.5%(數(shù)據(jù)來(lái)源:許曼音,陸廣華,陳名道.糖尿病學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社),因此不排除該患者屬于雙重糖尿病(2型糖尿病合并1型糖尿?。┑目赡苄?。
 
  同時(shí)該患者有明確的橋本甲狀腺炎疾病,抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體都超標(biāo),而在其他自身免疫性疾病過(guò)程中亦可能存在胰島細(xì)胞抗體陽(yáng)性。因此,楊文英教授建議該患者每年復(fù)查胰島功能,之前患者13年的病程中胰島功能下降緩慢,目前,為了控制體重,且結(jié)合其自身胰島功能,采用口服藥物治療,如果該胰島素抗體對(duì)胰島細(xì)胞有影響,導(dǎo)致近幾年患者自身胰島功能下降明顯,則口服藥物勢(shì)必不足以控制好血糖,需要采用外源胰島素治療,應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。
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