抗糖尿病藥物回顧：2型糖尿病的管理

2018-01-05 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2型糖尿?。―M）是一種與高血糖狀態(tài)相關(guān)的復(fù)雜慢性疾病，由胰島素分泌、作用缺陷（或兩者）導(dǎo)致。與糖尿病相關(guān)的慢性代謝失衡會增加患者的長期微血管和大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

　　2型糖尿病（DM）是一種與高血糖狀態(tài)相關(guān)的復(fù)雜慢性疾病，由胰島素分泌、作用缺陷（或兩者）導(dǎo)致。與糖尿病相關(guān)的慢性代謝失衡會增加患者的長期微血管和大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

　　糖尿病的診斷依靠以下血糖（PG）標(biāo)準(zhǔn)之一：（i）空腹血糖（FPG）升高（＞126mg/dL）；（ii）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2hPG（＞200mg/dL）；（iii）有糖尿病典型臨床癥狀和高血糖體征且隨機(jī)PG（＞200mg/dL）或（iv）HbA1c水平＞6.5%。

　　此外，糖尿病前期或糖耐量受損為空腹血糖水平大于正常但未達(dá)到糖尿病臨界值（110–126mg/dL）的一種狀態(tài)。2型糖尿?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/" target="_blank">T2DM）可與其他疾病共同發(fā)生，如伴囊性纖維化的胰腺疾病。T2DM也可能是醫(yī)源性引起，如住院患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或HIV陽性個(gè)體應(yīng)用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（蛋白酶抑制劑和核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）等。噻嗪類利尿藥、非典型抗精神病藥物和他汀類藥物也可引起化學(xué)性糖尿病或糖耐量受損（IGT）。

　　T2DM常見于成年人而1型糖尿?。═1DM）多見于兒童，但兩種疾病以上兩個(gè)年齡段均可發(fā)病。T2DM患者有時(shí)也可出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病態(tài)并發(fā)癥。T1DM患兒多有多尿、煩渴表現(xiàn)且約1/3的患者會出現(xiàn)DKA，DKA也可為首發(fā)表現(xiàn)。成年新發(fā)T1DM的表現(xiàn)多樣，可能不會出現(xiàn)兒童中的典型癥狀。疾病的準(zhǔn)確診斷可受疾病進(jìn)展的影響，T2DM患者護(hù)理時(shí)應(yīng)注意異質(zhì)性表現(xiàn)。

　　2型糖尿病的臨床診斷

　　T2DM的早期診斷可以通過PG水平測定完成。FPG是篩查糖尿病的最常見的試驗(yàn)：非同日重復(fù)測定≥126mg/dL或7.0mmol/L可診斷。該測定方法需要至少空腹8h。另一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為表現(xiàn)糖尿病癥狀（多尿、煩渴和/或原因不明的體重下降）且2hPG≥200mg/dL或11.1mmol/L。盡管2hOGTT敏感度優(yōu)于FPG，但臨床不常用，與檢查便捷、成本較高有關(guān)。此外本試驗(yàn)對于確診患者的隨訪實(shí)用性較差。

　　以前，糖化血紅蛋白（HbA1c）的測定主要用于血糖的優(yōu)化管理及糖尿病并發(fā)癥的預(yù)測。HbA1c是高血糖的慢性標(biāo)志物，反映患者近3–4月的血糖水平。2009年，國際專家委員會推薦其用于T2DM診斷但不包括T1DM和妊娠糖尿病。HbA1c以百分比表示，正常應(yīng)低于5.7%。相較于其他試驗(yàn)，HbA1c試驗(yàn)的主要優(yōu)點(diǎn)為方便、不需患者空腹且一天任何時(shí)間均可測定。缺點(diǎn)為成本高，某些場合不方便測定。此外，HbA1c還受貧血、溶血和其他血紅蛋白病疾病（如鐮狀細(xì)胞?。┑挠绊?。

　　為了準(zhǔn)確地診斷糖尿病，血糖水平的重復(fù)測定很有必要。當(dāng)兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果矛盾時(shí)，陽性試驗(yàn)應(yīng)重復(fù)測定。對于糖尿病檢測結(jié)果為陰性的個(gè)體，建議3年后重復(fù)檢測。

　　ADA和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會建議伴有高危因素的無癥狀個(gè)體在45歲或以前便開始糖尿病前期的篩查，高危因素包括肥胖（BMI≥25kg/m2）、高血壓和家族史（一級親屬患有糖尿病）。以下情況表明糖尿病前期：IFG介于100–125mg/dL(5.6-6.9mmol/L)、2hOGTTPG介于140-199mg/dL（7.9-11.0mmol/L）或HbA1c介于5.7–6.4%。HbA1c＞6.4%的個(gè)體被認(rèn)為糖尿病高?；颊摺榉乐共涣际录?，疾病的早期篩查十分重要。診斷為糖尿病前期的患者可在1年后重復(fù)檢測。若不經(jīng)干預(yù)，70%的糖尿病前期個(gè)體在10年內(nèi)會進(jìn)展為糖尿病，這與危險(xiǎn)因素有關(guān)。此外，糖尿病前期可能與肥胖、血脂異常、高血壓相關(guān)，因此生活方式改變（如健康飲食、體育鍛煉、戒煙）聯(lián)合藥物可阻止或延遲糖尿病的發(fā)病。

　　2型糖尿病的臨床管理

　　糖尿病患者的全面管理需要危險(xiǎn)因素的評估、糖尿病并發(fā)癥存在及表現(xiàn)情況和既往治療史的回顧。聯(lián)合藥物治療的生活方式干預(yù)和常規(guī)血糖監(jiān)測是糖尿病管理的基礎(chǔ)。

　　生活方式措施

　　臨床試驗(yàn)表明，生活方式改善是預(yù)防和延遲新發(fā)糖尿病的一項(xiàng)有效措施，3年風(fēng)險(xiǎn)減少約58%。ADA高度推薦IGT、IFG或HbA1C介于5.7–6.4%的患者進(jìn)行生活方式的改變，如飲食、鍛煉。適度體重下降（約體重的7%）是糖尿病防治的重要組成部分，可改善血糖、血壓及膽固醇水平。不過，應(yīng)告知低碳飲食的患者可能的副作用，如低血糖、頭痛和便秘。其他研究表明，復(fù)合膳食纖維和全谷物飲食可改善血糖控制。

　　研究表明，運(yùn)動(dòng)可改善血糖水平（HbA1c水平降低0.66%）、提高患者總體幸福感，且伴有或不伴體重的明顯下降。因此，運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是糖尿病前期和糖尿病預(yù)防和管理的一個(gè)重要組成部分。其他生活方式措施包括適度飲酒、降低鈉的攝入等。

　　藥物管理

　　T2DM引起高血糖的潛在病理生理學(xué)機(jī)制包括：胰島β細(xì)胞分泌胰島素減少、胰腺α細(xì)胞分泌胰高血糖素升高、肝臟葡萄糖生產(chǎn)增加、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙和胰島素抵抗、脂肪分解增加、腎臟對于葡萄糖重吸收增加、小腸腸促胰素作用下降和外周組織（如骨骼肌、肝臟和脂肪組織）葡萄糖的攝取減少或功能受損。目前的降糖方法也是針對這些關(guān)鍵途徑中的一個(gè)或多個(gè)起作用。

　　血糖監(jiān)測

　　血糖和HbA1c的自我監(jiān)測也是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分。其目的是評估治療的有效性并未為治療方案的改善提供依據(jù)。SMBG可幫助患者評估藥物治療效果、低血糖風(fēng)險(xiǎn)及血糖達(dá)標(biāo)情況。當(dāng)FPG介于70–130mg/dL、2h餐后血糖<180mg/dL和睡前血糖介于90–150mg/dL時(shí)血糖達(dá)到理想水平。但是需要每天測定6-8次，增加患者負(fù)擔(dān)。因此，臨床建議應(yīng)確?；颊叩玫秸_的指導(dǎo)，并給予定期評估和隨訪。另外，對于接受強(qiáng)化胰島素治療的患者，血糖監(jiān)測至關(guān)重要。

　　根據(jù)目前指南，所有糖尿病患者應(yīng)定期評估HbA1c水平。HbA1c的檢測頻率相對靈活，主要取決于患者對治療的反應(yīng)和醫(yī)生的判斷。達(dá)到治療目標(biāo)的患者，應(yīng)至少每隔6個(gè)月行HbA1c檢測；而未達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)增加監(jiān)測頻率。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

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治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開始。

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用于飲食控制、降低體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿病（非胰島素依賴性）患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。與各自單獨(dú)使用相比，二者合用對控制血糖有協(xié)同作用。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。

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