基層胰島素治療中存在的問題及其對策!

2018-01-06 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：隨著慢病綜合管理與分級醫(yī)療的展開，基層在糖尿病防治中的作用會得到加強(qiáng)，但在現(xiàn)實(shí)生活中，我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治，存在不少問題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議上，來自解放軍第306醫(yī)院的許樟榮教授針對這一問題作了精彩報(bào)告，以下為詳細(xì)內(nèi)容

　　隨著慢病綜合管理與分級醫(yī)療的展開，基層在糖尿病防治中的作用會得到加強(qiáng)，但在現(xiàn)實(shí)生活中，我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治，存在不少問題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。

　　在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議上，來自解放軍第306醫(yī)院的許樟榮教授針對這一問題作了精彩報(bào)告，以下為詳細(xì)內(nèi)容：

　　根據(jù)國內(nèi)外的臨床經(jīng)驗(yàn)，糖尿病病程超過10-20年的患者，大約有一半的患者需要加用或改用胰島素才能使血糖控制達(dá)標(biāo)。

　　啟用胰島素過晚

　　不過，多次流行病學(xué)調(diào)查顯示：普遍地區(qū)存在胰島素使用過晚；局部地區(qū)存在胰島素使用過度。而胰島素啟動過晚更為突出，具體表現(xiàn)在：部分2型糖尿病患者長期使用2-3種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍然高于7.5%,甚至超過8%-9%，醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療，乃至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；此外，還存在醫(yī)生過于聽從患者意見，沒有與患者很好溝通的情況。

　　胰島素使用過度

　　少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可以采用飲食、運(yùn)動基礎(chǔ)上加1-2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。

　　更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，因?yàn)閼峙驴诜堤撬幍母弊饔茫€在堅(jiān)持用胰島素。

　　管理教育不到位

　　在胰島素使用過程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測不能相應(yīng)到位。飲食和運(yùn)動是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，對于肥胖的年輕的2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運(yùn)動規(guī)律的基礎(chǔ)上，胰島素治療才能更安全有效的達(dá)標(biāo)。

　　部分胰島素治療患者，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運(yùn)動量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。

　　胰島素用量不足

　　部分胰島素治療的患者嚴(yán)重的血糖不達(dá)標(biāo)。患者當(dāng)胰島素用量過大時(shí)，盡管血糖沒有達(dá)標(biāo)，但醫(yī)生不能及時(shí)增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在40-50單位時(shí)，主管醫(yī)生已經(jīng)擔(dān)心胰島素用量大、不敢及時(shí)增加劑量。

　　胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。原則上，當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時(shí)，更要加強(qiáng)血糖監(jiān)測和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。

　　只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。另外，血糖監(jiān)測則是胰島素治療安全達(dá)標(biāo)的保障。

　　胰島素抗藥性概念不清

　　胰島素抗藥性臨床上少見，其常用定義是在無酮癥酸中毒和拮抗胰島素因素存在的情況下，每日的胰島素需要量超過2u/kg。學(xué)者將每天胰島素用量超過200單位稱之為胰島素抗藥性或嚴(yán)重胰島素抵抗。

　　對于胰島素用到較大劑量，但高血糖仍控制不滿意的患者，需要做仔細(xì)的分析：

　　●是否是胰島素抗藥性，即該患者的胰島素用量是否達(dá)到或超過了2u/kg。

　　●如果從胰島素劑量的角度符合胰島素抗藥性的定義，還需要進(jìn)一步分析有否引起胰島素抗藥性的原因，例如酮癥酸中毒、嚴(yán)重的感染、應(yīng)激、嚴(yán)重的焦慮等。

　　●患者的飲食管理和運(yùn)動是否規(guī)律

　　●有否同時(shí)服用影響胰島素作用的藥物

　　●是否存在胰島素抗體

　　●患者的胰島素注射技術(shù)和胰島素保存是否合適

　　胰島素抵抗

　　實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)盡最大可能地避免大劑量用胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1激動劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。

　　具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

　　強(qiáng)化胰島素治療

　　對于強(qiáng)化胰島素治療的而理念目前存在理解有誤、執(zhí)行不到位的情況。所謂的胰島素強(qiáng)化治療是指每天至少三次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療，這種治療降糖目標(biāo)明確，且一定是在加強(qiáng)監(jiān)測的功能上實(shí)施。

　　此外，強(qiáng)化胰島素治療有明確的指證和適宜人群。

　　個(gè)體化血糖達(dá)標(biāo)與胰島素劑量調(diào)整

　　胰島素治療中必須體現(xiàn)個(gè)體化的血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整。

　　對于胰島功能差、血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及糖尿病病程長、預(yù)期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標(biāo)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，調(diào)整胰島素劑量的基礎(chǔ)是一天多次的血糖監(jiān)測結(jié)果。

　　對于相對年輕、病程短、無并發(fā)癥或無嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥或并存病、預(yù)期壽命長、能執(zhí)行自我血糖監(jiān)測且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標(biāo)是努力使患者的血糖控制在正?；蚪咏７秶也话l(fā)生低血糖。

　　認(rèn)識低血糖、防止低血糖

　　目前還存在對于如何防止胰島素治療時(shí)低血糖的措施不到位的問題。

　　防止胰島素治療中的低血糖首先是落實(shí)患者定時(shí)定量的進(jìn)餐和運(yùn)動，少量多餐更為合適。其次是加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量。

　　避免胰島素劑量過大，必要時(shí)可以輔以穩(wěn)定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療的體重增加。

　　胰島素治療患者的綜合管理

　　最后許樟榮教授強(qiáng)調(diào)，對于接受胰島素治療的患者，必需加強(qiáng)綜合管理，如飲食的定時(shí)定量和運(yùn)動的適度與有規(guī)律、加強(qiáng)血糖監(jiān)測并能夠科學(xué)解讀、血糖的個(gè)體化達(dá)標(biāo)和糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的綜合管理、胰島素劑量的適當(dāng)調(diào)整和盡可能減輕胰島素抵抗的措施、加強(qiáng)醫(yī)患的溝通等。

　　胰島素治療的患者只有自我管理到位，才能更充分地從胰島素治療中獲益。醫(yī)生只有加強(qiáng)與患者的溝通，充分調(diào)動患者的自我監(jiān)測自我管理和學(xué)習(xí)及實(shí)踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療的最大益處的同時(shí)避免胰島素治療帶來的體重增加和低血糖等。

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抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。

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用于治療2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病，NIDDM）的口服藥物，應(yīng)與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)用。本品可單用，也可與磺脲類、二甲雙胍或胰島素合用。

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對于2型塘尿病(非胰島素依賴性糖尿病，NIDDM)患者，鹽酸吡格列酮可與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)合以改善和控制血糖。鹽酸吡格列酮可單獨(dú)使用，當(dāng)飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時(shí)，它也可與磺脲、二甲雙胍或胰島素合用。 2型糖尿病的控制還應(yīng)包括營養(yǎng)咨詢，必要的減肥和體育鍛煉。這些努力不僅在2型糖尿病的初始治療時(shí)很重要，在藥物維持治療時(shí)也是如此。

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