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一文搞懂胰島素注射那點(diǎn)事兒~

2018-01-07 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：胰島素治療是目前2型糖尿病最有效的治療手段，正確使用胰島素能有效控制血糖并顯著改善患者預(yù)后。但除了關(guān)注胰島素使用劑量外給藥方法也需格外重視，雙管齊下才能使胰島素發(fā)揮最大效用。因此本文總結(jié)和摘錄最新研究和指南，供大家共同學(xué)習(xí)。

 　　胰島素治療是目前2型糖尿病最有效的治療手段，正確使用胰島素能有效控制血糖并顯著改善患者預(yù)后。但除了關(guān)注胰島素使用劑量外給藥方法也需格外重視，雙管齊下才能使胰島素發(fā)揮最大效用。因此本文總結(jié)和摘錄最新研究和指南，供大家共同學(xué)習(xí)。

 
　　一、相關(guān)研究及指南推薦
 
　?。?）人種、年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）不同人群皮膚厚度差別不大，90%個體皮膚厚度1.25～3.25mm，平均厚約2.0mm到2.5mm。因此4mm針頭均能進(jìn)入皮下脂肪。
 
　?。?）皮下組織各人群及同一個體不同部位差異很大，皮下脂肪厚度與BMI成正比；BMI相同時，女性皮下脂肪厚度一般較男性厚約5mm；同一個體軀干（腹部和臀部）皮下脂肪較肢體（大腿和胳膊）厚。
 
　?。?）胰島素注射避免肌肉注射，因肌肉注射會導(dǎo)致胰島素吸收過快（肌肉由靜止到活動再到運(yùn)動，胰島素吸收率逐漸增加）和低血糖，皮下組織厚度與肌肉注射風(fēng)險成反比。
 
　　（4）判斷是否進(jìn)行了肌肉注射的方法：①肌肉注射時出血、挫傷和疼痛風(fēng)險增加②肌肉注射時放開的注射器會繼續(xù)垂直，而皮下注射時放開的注射器會掉下去③無法解釋的血糖變異率增大和低血糖發(fā)作提示可能是肌肉注射。
 
　　（5）針頭應(yīng)垂直進(jìn)入，＜6歲的兒童和BMI＜19的成人使用4mm針頭前應(yīng)提起皮膚皺褶，不建議使用6mm注射器針頭。其他人群使用6mm注射器針頭可以45°角斜刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)注射。避免用力推壓針頭，甚至形成皮膚壓痕（因會增加肌肉注射風(fēng)險）。
 
　?。?）應(yīng)于清潔部位注射，禁止在脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位注射，禁止隔衣服注射。
 
　?。?）裝填胰島素筆時于針尖處至少看見1滴藥液證明管路通暢。筆針頭完全插入皮膚后才能沿筆的縱軸垂直按拇指鍵，待完全按下后慢慢數(shù)到10（可防止藥物泄漏并按目標(biāo)劑量完全注射），再將退針頭，退出過程需按壓拇指鍵維持一定壓力。筆針頭只能使用一次。
 
　?。?）注射器吸取胰島素前先吸取一定量空氣，注入藥瓶后再吸取胰島素，吸取的空氣量與吸取胰島素的量相等或稍多一點(diǎn)。需將注射器內(nèi)氣泡排出。注射器注射胰島素時，活塞完全壓下去后不必留在皮下數(shù)到10。
 
　　（9）常規(guī)胰島素或常規(guī)胰島素/重組人胰島素混合物首選腹部注射（因吸收最快），如擔(dān)心夜間低血糖風(fēng)險，可選臀部或大腿為注射部位。
 
　　（10）注射前胰島素晶體必須機(jī)械混勻才能變成乳白色溶液（此過程為再懸?。駝t會導(dǎo)致胰島素濃度變化和無法預(yù)知的臨床反應(yīng)。再懸浮方法：室溫下雙掌將筆芯水平滾動10次，用時5秒，然后上下翻轉(zhuǎn)10次，用時10秒。如筆芯內(nèi)仍殘留晶體物質(zhì)，重復(fù)滾動和翻轉(zhuǎn)動作，但避免劇烈震蕩。
 
　?。?1）胰島素禁止置于高溫、光線直射或過度震蕩的環(huán)境中，未開封胰島素保存于冰箱，不要冷凍。胰島素使用1次后可于室溫下（15-30℃）保存30天。如室溫超過30℃，也應(yīng)置于冰箱保存。
 
　?。?2）孕婦應(yīng)使用4mm針頭，中期妊娠者如能提起皮膚皺褶，整個腹部區(qū)域都可注射胰島素，如不能可于側(cè)腹部注射。晚期妊娠者如能提起皮膚皺褶，可于側(cè)腹部注射胰島素，如不能可于大腿、上臂或臀部注射。
 
　?。?3）研究發(fā)現(xiàn)48.7%～64.4%患者出現(xiàn)脂肪增生，后者會導(dǎo)致高血糖、無法預(yù)見的低血糖或血糖變異率增加，因此注射部位需定期輪換，方案：將注射部位分成四個象限，每周使用一個象限，然后始終以同一個方向從一個象限輪換到另一個象限（如順時針方向）。在距離上次注射位置至少1cm（大約成人1指寬）的位置注射。定期（至少1年）檢查是否存在脂肪增生。
 
　　（14）胰島素泵套管應(yīng)每48-72小時更換一次，也應(yīng)定期輪換注射部位，同（13）。如患者出現(xiàn)無法解釋的血糖變異性、無法解釋的高血糖或頻繁的低血糖/高血糖，都要懷疑是否發(fā)生了沉默閉塞或胰島素流中斷。所有患者都應(yīng)當(dāng)考慮選擇可用的最短的針頭/套管，降低肌肉注射風(fēng)險。孕婦可能需要調(diào)整輸注部位更換的頻率。
 
　　二、六條臨床實(shí)踐準(zhǔn)則
 
　　六條臨床實(shí)踐準(zhǔn)則是在相關(guān)研究及指南推薦基礎(chǔ)上總結(jié)得來，非常適用于臨床使用。
 
　　第一條成人注射技術(shù)
 
　　1.胰島素和GLP-1受體激動劑應(yīng)于正常皮下脂肪組織注射，避開皮膚內(nèi)、肌肉、疤痕和脂肪增生處。
 
　　2.所有患者均推薦使用長度4mm筆針頭并與垂直皮膚注射。如使用>4mm針頭或皮膚表面到肌肉距離小于針頭長度，則應(yīng)提起皮膚皺褶注射，避免刺入肌肉。
 
　　3.推薦注射部位是腹部、大腿、臀部和上臂：①腹部：以恥骨聯(lián)合上1cm，最低肋骨下1cm，臍旁兩側(cè)距臍1cm為界限的區(qū)域；②雙側(cè)大腿：上1/3的前外側(cè)；③雙側(cè)臀部：臀上及后外側(cè)；④雙側(cè)上臂：中1/3的后下方。
 
　　4.注射部位須定期輪換：①1個注射部位的注射間隔約1指寬（1cm）；②單一注射部位使用≤4周。
 
　　第二條兒童注射技術(shù)
 
　　1.同第一條1。
 
　　2.避免于骨性隆起處注射，距其1-2成人指寬（1-2cm）。推薦注射部位是腹部、大腿、臀部和上臂：①腹部，距臍2成人指寬；余同第一條3②③④。
 
　　3.注射部位須定期輪換，同第一條4。
 
　　4.瘦弱兒童如皮膚表面到肌肉的距離小于針頭長度+3mm時，要提起皮膚皺褶進(jìn)行注射。
 
　　第三條脂肪增生的處理和預(yù)防
 
　　1.所有注射或輸注胰島素的患者須定期（至少每年1次）檢查注射部位。
 
　　2.醫(yī)生須監(jiān)測和記錄脂肪增生的變化并標(biāo)記脂肪增生區(qū)域，教育患者避免在這些區(qū)域注射。因于脂肪增生處注射胰島素可導(dǎo)致高血糖、無法預(yù)見的低血糖或血糖變異率增加。
 
　　第四條關(guān)于胰島素給藥的心理問題
 
　　1.向所有患者及其照顧者提供一般和個體化的教育/心理咨詢。
 
　　2.采用以病人為中心的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的心理學(xué)教育工具和策略。
 
　　3.糖尿病患者的護(hù)理人員要熟練地識別和處理影響胰島素給藥的心理問題。
 
　　4.利用各種方法使患者注射疼痛和恐懼降到最低。
 
　　第五條針刺傷和針頭處理
 
　　1.針頭局部挫傷和出血對臨床預(yù)后或胰島素的吸收無不利影響，通常局部按壓5～10秒就能止血。但如出血和挫傷頻繁發(fā)生或很嚴(yán)重，要對注射技術(shù)仔細(xì)評估，還應(yīng)分析是否存在凝血功能障礙或正在使用抗凝劑或抗血小板藥物。
 
　　2.筆針頭和注射器針頭應(yīng)保證無菌，因此只用一次。
 
　　3.針頭不要直接放置于公共場所或家用垃圾桶里。診斷有血源性疾病的患者，如HIV和乙型肝炎，使用具有安全性設(shè)計(jì)的裝置處理廢棄物。
 
　　第六條胰島素輸注
 
　　1.輸注套管必須插入部位同第一條1。
 
　　2.如插入時有出血或明顯疼痛，撤除并替換該套裝置。
 
　　3.套管插入部位以下區(qū)域：①腹部，避免骨性突起處和臍；余同第一條3②③④。
 
　　4.輸注套管位置要定期輪換，原位持續(xù)時間應(yīng)當(dāng)個體化，但一般不應(yīng)超過72小時。
 
　　5.如形成扭結(jié)，可換成短一點(diǎn)或傾斜或鋼制的套管。如頻繁出現(xiàn)沉默閉塞或無法解釋的高血糖，可使用側(cè)孔套管等。
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