如何制定胰島素降糖方案？（手把手教完整版）

2018-01-23 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病顯然是任何一個(gè)專(zhuān)科都很常見(jiàn)的疾病，如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題，每次都請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診總不是辦法，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)來(lái)執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關(guān)重要。

　　糖尿病顯然是任何一個(gè)專(zhuān)科都很常見(jiàn)的疾病，如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題，每次都請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診總不是辦法，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)來(lái)執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關(guān)重要。

　　(一)使用胰島素的適應(yīng)證

　　(1)T1DM

　　(2)DKA、高血糖高滲

　　(3)嚴(yán)重DM的急慢并發(fā)癥

　　(4)T2DMβ細(xì)胞明顯減退

　　(5)手術(shù)、妊娠

　　(6)某些特殊類(lèi)型DM。

　　(二)常用的胰島素品牌和劑型

　　什么諾和靈、什么諾和銳、什么特充、什么30R、N，這是一個(gè)煩惱著所有外科醫(yī)生和大部分非內(nèi)泌的內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題。

　　下面主要從作用時(shí)間來(lái)分類(lèi)。

　　(1)短效——標(biāo)志字母為R(Rapid)。制劑(品牌)：諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI(普通胰島素)(注：只寫(xiě)諾和銳沒(méi)有R字的就是短效，比較特殊)，胰島素中只有此類(lèi)可靜脈用(其他中、長(zhǎng)效都只能皮下)，0.5h起效，1.5h高峰，維持3-6h。

　　(2)中效——標(biāo)志字母為N。制劑(品牌)：諾和靈N、優(yōu)泌林N。2h起效，持續(xù)10-18h。

　　(3)預(yù)混——制劑(品牌)：銳和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林(預(yù)混)，其中諾和銳30為30%超短效+70%中效，故用后15’起效，需餐前15’打;而30R或預(yù)混為短效+中效，需餐前30’打。2-8h達(dá)峰，可維持24h(——《內(nèi)分泌學(xué)》，但另有人認(rèn)為是10-18h，我偏向后者)。

　　(4)長(zhǎng)效——甘精胰島素，維持24小時(shí)。用法為睡前皮下注射，一般10U開(kāi)始用起，根據(jù)血糖情況再調(diào)。

　　不管什么劑都好，將他們?cè)趺唇M合來(lái)都好，最終的目的都是為了控制24小時(shí)的每個(gè)小時(shí)的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。

　　由上不難理解：短效起效快，持續(xù)短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、長(zhǎng)并效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用于睡前打，用于控制夜間血糖或全天血糖。

　　補(bǔ)充：胰島素除了劑型、牌子，還常出現(xiàn)“特充”二個(gè)字，例如“諾和靈30R(特充)”，其實(shí)是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再買(mǎi)一支諾和筆(300元/支)，將這些30R裝在這個(gè)筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。

　　還不理解就看這個(gè)圖，我服務(wù)這么周到還畫(huà)圖，是因?yàn)槲以贿@個(gè)問(wèn)題煩惱過(guò)，而遇到這個(gè)問(wèn)題時(shí)曾十分猥瑣，希望大家理解后不再猥瑣。

　　(三)如何定方案

　　1)較常用的組合如下：

　　(1)早晚餐前各打一次預(yù)混(諾和靈30R、諾和銳30、優(yōu)泌林預(yù)混)

　　(2)三餐前各打一次諾和銳30(而其他預(yù)混，如諾和靈30R一般不打三次的)

　　(3)三短一中、三短一長(zhǎng)：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長(zhǎng)效。

　　(4)睡前打一次長(zhǎng)效(單用或+口服降糖藥)

　　(5)胰島素泵：可以24小時(shí)持續(xù)泵入短效胰島素并在泵上預(yù)先調(diào)查好各時(shí)間段的量，一般是內(nèi)分泌專(zhuān)科才有，100多元/天。

　　具體什么病人選擇用哪些方案呢?有文獻(xiàn)認(rèn)為可根據(jù)患者的依從性和血糖水平來(lái)選擇。例如，(4)每天只打一次，依從性較好，但血糖太高顯然無(wú)法控制;(1)只打二次也相對(duì)較易得到配合，不過(guò)11點(diǎn)可能易低血糖，午餐后血糖易高。(3)是最好控制血糖的，較常用，但一天打四次畢竟痛苦，但對(duì)于血糖較難控制的也沒(méi)辦法了。(5)畢竟貴，一般是住院期間短期用，出院后回歸至常規(guī)用法。

　　2)用量及分配

　　全胰切除病人日需40-50U，多數(shù)病人可從18-24U/d開(kāi)始，再根據(jù)血糖調(diào)整。國(guó)外主張T1DM按0.5-0.8U/kg，不超過(guò)1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。

　　早餐多(25-30%)，晚餐中(20-25%)，睡前小(20%)，中餐少(15-20%)。

　　胰島素泵：40%作為基礎(chǔ)量持續(xù)皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%(我們常只給予三次即三餐前)。

　　確定該病人有使用胰島素的適應(yīng)證后，具體上血糖多高就用多少量文獻(xiàn)沒(méi)提到，可能要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)了吧，但沒(méi)把握的話或血糖不是很高，從少量，例如18U/d用起再根據(jù)血糖來(lái)調(diào)可能會(huì)安全些。而且更多見(jiàn)的是病人已經(jīng)胰島素多年現(xiàn)在不好要重新調(diào)，或住院期間血糖不好要再調(diào)。所以平時(shí)更多的是“調(diào)”。

　　此外，一定要注意患者飲食情況，血糖受飲食影響大，若患者飲食不規(guī)則，那根本無(wú)法調(diào)好血糖。一些病人雖規(guī)則飲食，但其血糖脆性高，即多一點(diǎn)高血糖，少一點(diǎn)低血糖，也是很難調(diào)。

　　舉2個(gè)最常見(jiàn)實(shí)例：

　　病例一：初診T2DM男50kg，第1天和第2天，三餐前和睡前血糖分別為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12UiH早晚餐前15’”用后血糖為4.8、9、11、3.9?？煽闯鲈绮颓?、睡前略低甚至可能有低血糖危險(xiǎn)，而午、晚餐前偏高。預(yù)混的高峰是在2-8h，故應(yīng)加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10UiH早晚餐前15’”，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想!

　　病例二：50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳10U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺(jué)全天均略高，早餐前明顯，于是予加量早餐前短效，加量長(zhǎng)效，改為“諾和銳12U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素14U睡前iH”。

　　3)DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法

　　RI：0.1U/kg.h，休克或嚴(yán)重代酸的可先注射10-20U。血糖每小時(shí)降低不超過(guò)6mmol/L為宜，血糖<13.9時(shí)可改用糖水+RI。

　　注：

　　>33.3時(shí)，0.2U/kg.h。(一般RI50U+NS50ml微泵，例如該患者50kg。即需10U/h。即調(diào)到10ml/h)

　　23.3-33.3——0.15U/kg.h，即調(diào)到7.5ml/h

　　13.9-23.3——0.1U/kg.h，即調(diào)到5ml/h

　　7.8-13.8——0.05，即調(diào)到2.5ml/h

　　<7.8若酮癥沒(méi)糾正，要用1U/h，即調(diào)到1ml/h

　　(四)控制得怎樣算達(dá)標(biāo)?

　　簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的！有人認(rèn)為年齡越大應(yīng)越寬松：60歲6、70歲7、80歲8。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)師還要記住這句話："一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。”畢竟低血糖會(huì)死人，高血糖不會(huì)。

　　(五)口服降糖藥

　　非本文重點(diǎn)，簡(jiǎn)單提。

　　1、促胰島素分泌劑：無(wú)特別禁忌

　　顧名思義，即要求機(jī)體有相當(dāng)數(shù)量胰島β細(xì)胞，才能促得出胰島素來(lái)。

　　(1)磺脲類(lèi)

　　非肥；病程<5年(保證有相當(dāng)數(shù)量胰島β細(xì)胞)。

　　達(dá)美康(格列齊特緩釋片)30mg-120mgqd早餐前

　　格列美脲2mgqd(2mg=90mg達(dá)美康<格列齊特緩釋片>)

　　(2)格列奈類(lèi)

　　適用早期餐后高的老年人。

　　諾和龍(瑞格列奈)常1mgtid(注：糖尿腎病若是都要用口服降糖，只推薦諾和龍)

　　2、雙胍類(lèi)

　　無(wú)明顯消瘦伴脂異常、高血壓的一線藥，或T1DM與胰島素聯(lián)合。

　　高熱、心肺肝腎功能減退禁忌。

　　格華止(二甲雙胍)0.5tid(緩釋片0.5bid)

　　副作用為胃腸道癥狀：惡嘔、腹瀉。準(zhǔn)備注造影劑的應(yīng)先停服。

　　3、胰島素增敏劑(格列酮類(lèi))

　　能改善血脂、血管內(nèi)皮功能、提高纖溶活性等，保護(hù)心、腎。但水腫、體重、心臟病、心衰傾向或肝病不用或慎用。

　　吡格列酮15-30mgqd

　　羅格列酮(文迪雅)好像因明確增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)已禁用。

　　4、α-葡萄糖甘酶抑制劑

　　適用餐后血糖高的。

　　不良反應(yīng)：腹脹排氣腹瀉。

　　阿卡波糖(拜唐蘋(píng))50-100mgtid第一口飯后服。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥23

滋陰補(bǔ)腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。

健客價(jià)：￥23

養(yǎng)陰益氣，清熱活血。用于氣陰不足、內(nèi)熱消渴、癥見(jiàn)煩熱口渴、多食多飲、倦怠乏力；2型糖尿病見(jiàn)上述癥候者。

健客價(jià)：￥25

配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。

健客價(jià)：￥40

本品適用于治療2型糖尿病：當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制血糖時(shí)，本品可做為單藥治療，或者當(dāng)二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí)，本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。

健客價(jià)：￥62

鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

健客價(jià)：￥519

配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

健客價(jià)：￥53

生津止渴，甘平養(yǎng)胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食，消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕度及中度成年型糖尿病。

健客價(jià)：￥13

益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎。主治消渴癥，用于Ⅱ型糖尿病。

健客價(jià)：￥24

益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎。主治消渴癥，用于Ⅱ型糖尿病。

健客價(jià)：￥26

益氣，養(yǎng)陰，生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。

健客價(jià)：￥14

清熱生津，益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。

健客價(jià)：￥14.5

滋陰補(bǔ)腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。

健客價(jià)：￥22.5

養(yǎng)陰益氣，清熱活血。用于糖尿病。

健客價(jià)：￥13

益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足，瘀血阻絡(luò)所致消渴，多飲、多食、多尿、消瘦、乏力，以及II型糖尿病見(jiàn)上述證候者。

健客價(jià)：￥12.9

生津止渴，甘平養(yǎng)胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕充及中度成年型糖尿病。

健客價(jià)：￥83

適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

健客價(jià)：￥61

益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎。主治消渴癥，用于Ⅱ型糖尿病。

健客價(jià)：￥34

養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。

健客價(jià)：￥47

清熱生津，滋陰潤(rùn)燥。用于消渴癥，多飲，多尿，多食，消瘦，體倦無(wú)力及全身綜合癥。

健客價(jià)：￥46

用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥3.5

用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥18

單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

健客價(jià)：￥107