兒童時期1型糖尿病診療常規(guī)
糖尿病是體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素功能障礙所致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常的全身性慢性疾病。兒童時期糖尿病是指小于15歲的兒童發(fā)生糖尿病者；95％以上為1型糖尿病，極少數(shù)為
2型糖尿病。
病因
I型糖尿病是由于胰島β細(xì)胞被破壞而導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所致。進(jìn)一步分為自身免疫性和特發(fā)性。特發(fā)性僅見于美國黑人及南亞印度人，無自身免疫抗體，但仍有胰島素絕對缺乏。
多數(shù)認(rèn)為自身免疫性I型糖尿病是在
遺傳易感基因的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致β細(xì)胞的損傷和破壞，最終因功能衰竭而發(fā)病，占I型糖尿病的絕大多數(shù)。
診斷
一、臨床表現(xiàn)
起病較急，部分患兒常因感染或飲食不當(dāng)而誘發(fā)。典型表現(xiàn)為三多一少癥狀，即多飲、多尿、多食和體重減輕。多尿常為首發(fā)癥狀，如夜尿增多，甚至發(fā)生遺尿，較大兒童突然出現(xiàn)遺尿應(yīng)考慮有糖尿病的可能性。
以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者占20％～30％，年齡越小酮癥酸中毒的發(fā)生率越高。表現(xiàn)為精神萎靡、意識模糊甚至昏迷，呼吸深長，有酮味，節(jié)律不整，口唇櫻紅，惡心、嘔吐、腹痛，皮膚彈性差，眼窩凹陷，甚至休克等。
二、實驗室檢查
1．血糖：
WHO咨詢報告《糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分型-1999》公布的糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
以靜脈血漿葡萄糖(mmol／L)為標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患兒有“三多一少”癥狀、尿糖陽性時，空腹血糖≥7．0mmol／L(≥126mg／dL)，或任意血漿血糖或口服葡萄糖耐量試驗2h的血糖≥11.2mmol／L(200mg／dL)者即可診斷為糖尿病。
2．尿糖
任意尿呈陽性反應(yīng)，根據(jù)含糖多少可分為(+)，(+++)，(+++)及(++++)。為了對糖尿病進(jìn)行監(jiān)測應(yīng)留取四段尿和四次尿；
四段尿：以三餐和睡眠之間的四段時間劃分留取的尿標(biāo)本。如：早7點(早餐)至中午11點(午餐)為第一段尿，中午11點到下午5點(晚餐)為第二段尿，下午5點至晚9點(睡前)為第三段尿，晚9點至次晨7點為第四段尿。
四次尿：為每次餐前半小時及睡前半小時排空膀胱，在此后半小時中留取的尿。
3．尿酮體
糖尿病酮癥酸中毒時尿酮體陽性。
4．葡萄糖耐量試驗
對臨床無癥狀、尿糖陽性，但空腹和任意血漿葡萄糖濃度<11.1mmol／L的患兒不能確診為糖尿病時，才需要進(jìn)行葡萄糖耐量試驗。葡萄糖用量為1.75g／kg，最大量不超過75g。溶于200～300mL水中，在5～15min內(nèi)服完，于服糖前、服糖后30、60、120、180min分別取血測葡萄糖。
5．血液氣體分析和電解質(zhì)測定
有酮癥酸中毒時可見代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等變化。
6．血脂
膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸等可增高。
7．血胰島素及C肽水平
可用于1型、2型糖尿病的鑒別診斷。1型糖尿病早期可見輕度下降，隨病程延長而愈趨明顯。C肽在血中半衰期較長，測定值較穩(wěn)定，在酮癥酸中毒糾正后檢測餐前及餐后2h的C肽值以了解患兒殘余β細(xì)胞功能，對指導(dǎo)胰島素治療有幫助。
8．血胰島細(xì)胞自身抗體測定
有條件單位可以開展，如測血中谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ad)，胰島素抗體(I-AAh)，胰島細(xì)胞抗體(ICAAb)等，對1、2型糖尿病的鑒別有一定幫助。
治療
一、胰島素治療
根據(jù)胰島素的種類及作用時間可分為短效普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白胰島素(PZl)。
1．劑量
新患兒開始治療時可用RI0.5～1.0IU／(kg?d)；年齡<3歲者用0.251U／(kg?d)，總量分3～4次注射。每次于進(jìn)餐前20～30min皮下注射。參考?xì)堄?beta;細(xì)胞功能，如空腹C肽過低者及病程較長者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。
混合胰島素(RI／NPH)治療：每日可注射2次，早餐前注射量占總量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI與NPH之比不大于1：3，殘余β細(xì)胞功能較好者可用30：70，一般用50：50者效果好。先抽取短效胰島素，再抽取中效胰島素。用混合胰島素治療者，若午餐前血糖經(jīng)常≥11.2mmol／L，可在午餐前加用小量RI(2～4IU次)。
短效與長效胰島素(RI／PZl)混合治療：兒科應(yīng)用較少，一般用于病程較長、使用胰島素劑量較多及需要長效胰島素提供胰島素基礎(chǔ)量的患兒，可以在RI一日注射3～4次的基礎(chǔ)上，在早餐前或晚餐前的則中加入PZI混合注射；二者的比例需根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行個體化調(diào)整。一般需RI：PZI≥4：1。
2．劑量調(diào)整
根據(jù)血糖(有條件的單位可測定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖檢測結(jié)果按需調(diào)整胰島素劑量。
RI的調(diào)整早餐前用量：參照第一段尿及午餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整；午餐前用量：參照第二段尿及晚餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整；晚餐前用量：參照第三段尿和睡前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整；睡前用量：參照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整。
短、中效胰島素混合治療的調(diào)整早餐前RI及晚餐前RI調(diào)整：同上述RI的調(diào)整方法，早餐前NPH根據(jù)第二段尿及晚餐前次尿尿糖調(diào)整。晚餐前NPH根據(jù)第四段尿及次日早餐前次尿尿糖調(diào)整。
3．注射部位
雙上臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)、腹壁等部位為宜。應(yīng)按順序成排輪換注射，每針每行間距均為2cm。以防止長期在同一部位注射發(fā)生局部皮下組織的纖維化或萎縮。
二、計劃飲食
糖尿病兒童飲食計劃原則是應(yīng)該滿足其生長
發(fā)育和日?；顒拥男枰８鶕?jù)患兒家庭飲食習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)限制和靈活掌握。
每日所需熱量=4184+年齡x(290-420)kJ=[1000+年齡x(70-100)kca1]。年齡偏小、較瘦的兒童應(yīng)選擇較高的熱卡，<3歲兒童用每歲418.4kJ(100kcal)，隨年齡而遞減；而年齡偏大、較胖，特別是青春期女孩則宜用較低的熱卡，可每歲209.2～251.0kJ(50～60kcal)，總熱量≤8368kJ／d(≤2000kcal／d)。運動量特大者可用較高熱量，熱量的分配為：碳水化合物占50％～55％；蛋白質(zhì)15％～20％；脂肪占25％～30％。
食物成分中蛋白質(zhì)應(yīng)以動物蛋白為主；脂肪應(yīng)選用含不飽和脂肪酸的植物油。每日最好攝人足夠的蔬菜或含纖維素較多的食物。每日每餐的熱量分配應(yīng)基本固定，可以分為早餐占1／5，午餐和晚餐各占2／5，每餐中留少量作為餐間點心，并按時定量進(jìn)餐。不能按時進(jìn)餐時必須測餐前血搪調(diào)整胰島素或進(jìn)餐量。
三、運動治療
初診的糖尿病兒童在搪代謝紊亂階段，必須在血糖控制良好的情況下，根據(jù)年齡、運動能力安排適當(dāng)?shù)捻椖浚刻於〞r定量進(jìn)行運動。運動時需做好胰島素用量和飲食的凋整或運動前加餐(如在第四節(jié)上體育課時)，以防低血糖的發(fā)生。在酮癥酸中毒時不宜進(jìn)行任何運動。
運動可以提高胰島素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，減少肥胖的發(fā)生，調(diào)節(jié)血脂，增強體質(zhì)等，對糖尿病的治療和并發(fā)癥的防治有一定意義。
四、糖尿病患兒的教育及心理治療
應(yīng)貫穿于糖尿病診治的整個過程，對患兒進(jìn)行糖尿病知識的普及及心理教育。使患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。住院期間應(yīng)對家長進(jìn)行糖尿病知識的教育。首先是治療的必需技能，如胰島素注射、飲食安排，血糖及尿糖監(jiān)測等，針對患兒及家長的焦慮、恐懼、緊張情緒等進(jìn)行細(xì)致的解釋和安慰，長期治療控制好血糖的重要性等，糖尿病教育應(yīng)逐步加深內(nèi)容，使患兒及家長配合治療，達(dá)到良好的控制效果，以防止、延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
五、自我監(jiān)測
出院患兒應(yīng)做好家庭記錄，包括：飲食、胰島素用量，血糖，尿糖、尿酮體的檢查結(jié)果及參加活動等情況，有助于每次門診復(fù)查時醫(yī)生根據(jù)病情變化及早采取治療措施。
六、糖尿病病情及慢性并發(fā)癥的監(jiān)測
1．血糖及尿糖
血糖或尿糖每天測2～4次，至少2次。
2．血脂
糖尿病患兒常有脂代謝紊亂，應(yīng)在開始診斷及治療后進(jìn)行監(jiān)測，最好每半年監(jiān)測1次，以便及時糾正異常改變，防止大血管并發(fā)癥的發(fā)生。
3．糖化血紅蛋白(HbAIc)
正常值≤6％。應(yīng)2～3個月測1次，1年至少4～6次。
4．其他
定期到門診隨訪，無固定糖尿病門診時，應(yīng)由專門醫(yī)生對糖尿病患兒進(jìn)行門診隨訪。常規(guī)定期檢查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微
球蛋白排泄率，每年應(yīng)做1～2次上述檢查；以早期發(fā)現(xiàn)、治療糖尿病的慢性并發(fā)癥。
七、門診復(fù)診
出院后1～2周復(fù)診，病情穩(wěn)定、家庭對治療技能掌握后，可2～3個月復(fù)診1次，每次復(fù)診前進(jìn)行血糖，24h尿糖和HbAlc的測定，定期進(jìn)行血脂及跟底等檢查。每次來診時，醫(yī)生應(yīng)了解家庭記錄和患兒情況，進(jìn)行身高、體重、血壓等體格檢查，對醫(yī)囑的修改建議及個人特殊情況的指導(dǎo)等。最好有營養(yǎng)師協(xié)同進(jìn)行復(fù)診。
八、糖尿病兒童夏令營或聯(lián)誼會
對患兒的治療和精神心理治療有較好的作用，有條件的單位應(yīng)推廣。
糖尿病酮癥酸中毒處理
一、診斷依據(jù)
1.血漿葡萄糖濃度多數(shù)在發(fā)生酮癥酸中毒時高達(dá)16.8mmol/L(300mg/dl)以上。
2.血pH值<7.3,HCO3-<15mmol/L。
3.由于電解質(zhì)影響陰離子間隙(AG)增高(正常值8～16);計算公式為AG=[K++Na+]-[Cl-+HCO-3]。
4.血酮體或尿酮體及尿糖陽性。
二、治療
治療包括糾正脫水,酸中毒,電解質(zhì)紊亂,控制高血糖。開放2條靜脈通道,分別用于糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注。
脫水、酸中毒的糾正:
1.累計丟失量:估計脫水程度:輕度60～80ml/kg,中度80～100ml/kg,重度100～120ml/kg;多數(shù)患兒以中度脫水為主。首先以0.9%NaCl溶液20ml/kg,于1～1.5h內(nèi)輸入,然后根據(jù)血鈉濃度開始用NaCl溶液或0.45%NaCl溶液輸注。累積丟失的1/2量于開始治療后8～10h給予,其余1/2量于后14～16h勻速輸入,速度以10～20ml/(kg·h)為宜。
2.生理維持量:按60～80mlP(kg·d)計算,一般輸入1/3～1/2等滲液體,可根據(jù)病情及實驗室檢查結(jié)果加以調(diào)整。
3.含K+液的應(yīng)用:患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液,總量為每日3～6mmol/kg,輸液內(nèi)K+濃度≤40mmol/L,24h內(nèi)補入。
4.堿性液的應(yīng)用:需嚴(yán)格掌握,血pH<7.1,CO2CP<5.4mmol/L(12vol%)時,為應(yīng)用NaHCO3的指征。5%NaHCO3補充量=(15-所測HCO3-)(mmol)×體重(kg)×0.6,開始用計算量的一半,以注射用水稀釋成1.4%濃度(等滲),于1～2h內(nèi)輸入,復(fù)查血pH>7.2時,即應(yīng)停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。
小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂:
劑量:一般主張用RI0.1IUP(kg·h)。以0.9%NaCl溶液60ml稀釋,利用輸液泵控制速度為1ml/min,每1～2h
監(jiān)測血糖1次,根據(jù)血糖下降情況逐漸調(diào)整輸液速度,[自0.5ml/min即0.05IUP(kg·h)降低到0.25ml/min即0.025IU/(kg·h)。使血糖維持在11.2～14.0mmol/L(200～250mg/dl)為宜。當(dāng)患兒清醒可以進(jìn)餐時,在停止小劑量胰島素滴注之前半小時,皮下注射RI0.25IU/(kg·次)。以防止血糖過快回升。
當(dāng)血糖下降至11.2～14.0mmol/L(200～250mg/dl)時,患兒仍嘔吐或難以進(jìn)食,或合并嚴(yán)重感染,而不能停止小劑量胰島素治療時,可給含糖2.5%～5%的溶液滴注,但同時應(yīng)
按每3～4g葡萄糖加用1IU胰島素的比例,加入RI。
感染的治療:
酮癥酸中毒時常伴感染,根據(jù)可能誘發(fā)感染的病原菌,選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/div>
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