糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險增加2～4倍?？崭?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/" target="_blank">血糖和餐后血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，心、腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險也顯著增加[204-206]。糖尿病患者經(jīng)常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險因素[207]。
臨床證據(jù)顯示，嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病及其導(dǎo)致的死亡風(fēng)險作用有限，特別是那些病程較長、年齡偏大和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病或伴有多個心血管風(fēng)險因素的患者[208]。但是，對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險[49]。因此，對糖尿病大血管病變的預(yù)防，需要全面評估和控制心血管疾病風(fēng)險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂），并進行適當?shù)目寡“逯委煛?/div>
目前，在我國2型糖尿病患者中，心血管危險因素的發(fā)生率高但控制率較低，在門診就診的2型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%[207]。阿司匹林的應(yīng)用率也偏低[207,209]。臨床上應(yīng)更積極地篩查和治療心血管危險因素并提高阿司匹林的治療率。
一、篩查
糖尿病確診時及以后，至少應(yīng)每年評估心血管病變的風(fēng)險因素，評估的內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管風(fēng)險因素（吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖特別是腹型肥胖、早發(fā)心血管疾病的家族史）、腎臟損害（尿
白蛋白排泄率增高等）、心房顫動（可導(dǎo)致卒中）。靜息時的心電圖檢查對2型糖尿病患者心血管疾病的篩查價值有限，對大血管疾病風(fēng)險較高的患者應(yīng)進一步檢查來評估心腦血管病變情況。
二、心血管病變風(fēng)險因素的控制
（一）降壓治療
要點提示
一般糖尿病合并高血壓患者的降壓目標應(yīng)低于130/80mmHg（A）
老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標值（A）
糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生（B）
糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案（A）
五類降壓藥物（ACEI、ARB、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者，以前兩類為糖尿病降壓治療藥物中的核心用藥（A）
高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率為30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有高血壓[207]。
1型糖尿病患者出現(xiàn)的高血壓常與腎臟損害加重相關(guān)，而2型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管代謝危險因素并存的表現(xiàn)，高血壓也可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。糖尿病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展風(fēng)險明顯增加，也增加了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險[210]。
根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》以及HOT的亞組結(jié)果，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應(yīng)<130/80mmHg[211-212]；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過低會對患者產(chǎn)生不利影響，可采取相對寬松的降壓目標值，血壓控制目標可放寬至<140/90mmHg[213]。糖尿病患者就診時應(yīng)當常規(guī)測量血壓以提高糖尿病患者的高血壓知曉率[72]。當診室血壓測量確診高血壓后，鑒于糖尿病患者易出現(xiàn)夜間血壓增高和清晨高血壓現(xiàn)象，建議患者在有條件的情況下進行家庭血壓測量和24h動態(tài)血壓監(jiān)測，便于有效地進行糖尿病患者血壓管理。
生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等[72]。
對糖尿病患者血壓升高的初始干預(yù)方案應(yīng)視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療[214]。糖尿病患者血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案[211,215]。
降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。糖尿病患者降壓治療的獲益主要與血壓控制本身有關(guān)[216]。由于糖尿病患者易存在夜間血壓升高，可在24h動態(tài)血壓評估的基礎(chǔ)上指導(dǎo)及調(diào)整藥物使用，必要時可考慮睡前服藥。優(yōu)選長效制劑有效平穩(wěn)控制24h血壓（包括夜間血壓與晨峰血壓），以減少血壓晝夜波動，預(yù)防心腦血管病事件發(fā)生。五類降壓藥物（ACEI、ARB、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者[214,217-220]，其中ACEI或ARB為首選藥物[218]，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑[219]。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑）[221-223]。固定復(fù)方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合[46,224-225]。
（二）調(diào)脂治療
要點提示
推薦降低LDL-C作為首要目標。依據(jù)患者ASCVD危險高低，推薦將LDL-C降至目標值（A）
臨床首選他汀類調(diào)脂藥物（A）。LDL-C目標值：極高危<1.8mmol/L，高危<2.6mmol/L
起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B）
如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標（B）
如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物（C）
2型糖尿病患者常有血脂異常，表現(xiàn)為血TG、極低密度脂蛋白（VLDL）水平升高、游離脂肪酸（FFA）水平升高，HDL-C水平下降，持續(xù)性餐后高脂血癥以及LDL-C水平輕度升高，小而密的LDL（sLDL）和小而密的HDL均增加[226]。這些血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素。
循證醫(yī)學(xué)研究表明，降低總膽固醇（TC）和LDL-C水平進而顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡風(fēng)險[44]。臨床上可根據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險進行分層：極高危：有明確ASCVD病史。高危：無ASCVD病史的糖尿病患者。
糖尿病患者每年至少應(yīng)檢查一次血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)療效評估的需求，應(yīng)增加血脂檢測的次數(shù)。
推薦患者保持健康生活方式，是維持合適血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重；增加運動及戒煙、限酒等。
進行調(diào)脂藥物治療時，推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標。
臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。
如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。
臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。
LDL-C達標后，若TG水平仍較高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑，并使非HDL-C達到目標值。如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物[227]。
（三）抗血小板治療
要點提示
糖尿病合并ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林（75~150mg/d）作為二級預(yù)防（A）
ASCVD并阿司匹林過敏患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預(yù)防（B）
阿司匹林（75~100mg/d）作為一級預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊?，包括：年齡≥50歲，而且合并至少1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）（C）
1.抗血小板治療降低ASCVD風(fēng)險證據(jù)：阿司匹林在有心肌梗死史和卒中史的高?；颊呖梢杂行Ы档虯SCVD的發(fā)病率和死亡率（二級預(yù)防）。2009年1項Meta分析[228]納入了16項研究[6項入選陳舊心肌梗死人群，10項入選既往短暫性腦缺血發(fā)作或卒中人群]阿司匹林二級預(yù)防隨機試驗（17000例患者，10年平均心血管疾病風(fēng)險81.9%，43000人年，3306例嚴重血管事件），結(jié)果顯示阿司匹林顯著降低嚴重血管事件風(fēng)險19%（6.69%/年比8.19%/年，P<0.0001）和冠狀動脈事件風(fēng)險20%（4.3%/年比5.3%/年，P<0.0001)，降低缺血性卒中風(fēng)險22%（0.61%/年比0.77%/年，P=0.04）和全部卒中風(fēng)險19%（2.08%/年比2.54%/年，P=0.002），但輕度增加出血性卒中（P=0.07），明顯增加顱外大出血發(fā)生率（RR=2.69；95%CI1.25~5.76；P=0.01）。
阿司匹林在6個大型一般人群一級預(yù)防的Meta分析[229]：入選95000例，包括近4000例糖尿病患者，總體發(fā)現(xiàn)阿司匹林降低了嚴重心血管事件12%（RR=0.88，95%CI0.82~0.94）。非致命性心肌梗死下降率最高，冠心病死亡或總卒中率稍降。證據(jù)顯示了阿司匹林療效的性別差異：在男性顯著降低ASCVD事件，而在女性則顯著降低腦卒中，但在嚴重心血管事件方面無性別差異。在二級預(yù)防中也未發(fā)現(xiàn)阿司匹林有性別差異[228]。另1項Meta分析中，阿司匹林降低主要心血管事件的療效在糖尿?。≧R=0.88，95%CI0.67~1.15）和非糖尿病人群（RR=0.87，95%CI0.79~0.96）相似；阿司匹林中度降低缺血性血管事件，顯著降低并存的基礎(chǔ)ASCVD風(fēng)險；主要不良反應(yīng)是消化道出血增加。阿司匹林用于ASCVD一級預(yù)防10年，阿司匹林預(yù)防ASCVD事件的數(shù)量高于或相似于出血事件數(shù)量，但二者對長期健康的影響顯然不同[232]。
2.抗血小板治療在糖尿病伴心血管高危人群的應(yīng)用方法：目前對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦：年齡（男性和女性）≥50歲，并有至少另外1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史，高血壓，血脂異常，吸煙，或慢性腎病（CKD）/蛋白尿），且無出血高風(fēng)險[233-236]。
3.阿司匹林在糖尿病低危和中危人群的應(yīng)用：阿司匹林不推薦在ASCVD低危患者（如50歲以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要ASCVD危險因素）中應(yīng)用，因為其有限獲益可能會被出血風(fēng)險沖淡。中?；颊撸ǚ抢夏昊颊甙?個或多個危險因素，或老年患者不伴危險因素）是否應(yīng)用需要臨床具體判斷?；颊呤欠裨敢忾L期應(yīng)用阿司匹林也應(yīng)當考慮[237]。年齡≥80歲或<30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以作出一級預(yù)防推薦，需個體化評估[238]。
4.阿司匹林應(yīng)用的合適劑量：在包括糖尿病患者的大多數(shù)臨床研究中，阿司匹林的平均劑量為50~650mg，但集中在100~325mg/d范圍。鮮有證據(jù)支持某一個劑量，但用最低劑量會有助于減少不良反應(yīng)[239]。阿司匹林的合適劑量是75~150mg/d。
5.P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用指征：ASCVD阿司匹林過敏患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預(yù)防。
急性冠脈綜合征（ACS）患者需要應(yīng)用1種P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林聯(lián)用至少1年，延長可能獲益更多。證據(jù)支持非經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷，PCI患者應(yīng)用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷[240]。糖尿病合并心肌梗死史（1~3年前）患者，替格瑞洛加阿司匹林可以顯著減低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡[241]。尚需更多的研究觀察糖尿病ACS患者這些治療的長期療效。
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