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2型糖尿病的代謝手術(shù)治療

2018-05-06 來源:糖友管理中心  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:臨床證據(jù)顯示,減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。來自國內(nèi)的報道顯示,手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達73.5%[185]。

 2型糖尿病的代謝手術(shù)治療


要點提示
 
肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療,血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療(B)
 
代謝手術(shù)需要多學(xué)科共同協(xié)作,進行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理(C)
 
手術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素和評估營養(yǎng)狀態(tài)(C)
 
肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病以及心血管病變發(fā)生的風(fēng)險增加顯著相關(guān)[184]。盡管肥胖伴2型糖尿病的非手術(shù)減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內(nèi)改善血糖和其他代謝指標(biāo),但在有些患者中,這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外,有些降糖藥物(如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素)會增加體重。
 
臨床證據(jù)顯示,減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。來自國內(nèi)的報道顯示,手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達73.5%[185]。有多項臨床證據(jù)表明,與強化生活方式干預(yù)和降糖藥物治療相比,手術(shù)能更有效地減輕體重和改善血糖,同時可使血脂、血壓等代謝指標(biāo)得到全面控制,因此,減重手術(shù)已更名為代謝手術(shù)。代謝手術(shù)尚能顯著降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,明顯改善肥胖相關(guān)疾病[186-190]。此外,非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年,國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場聲明,正式承認代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達成共識[191],認可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一,并鼓勵內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者[192]。2016年,國際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明,代謝手術(shù)首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑[193]。
 
一、代謝手術(shù)的適應(yīng)證
 
年齡在18~60歲,一般狀況較好,手術(shù)風(fēng)險較低,經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病(HbA1c>7.0%)或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者,可考慮代謝手術(shù)治療[194]。
 
1.可選適應(yīng)證:BMI≥32.5kg/m2,有或無合并癥的2型糖尿病,可行代謝手術(shù)[195]。
 
2.慎選適應(yīng)證:27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時,可慎重選擇代謝手術(shù)[196]。
 
3.暫不推薦:25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2,如果合并2型糖尿病,并有中心型肥胖(腰圍男性≥90cm,女性≥85cm),且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分:高TG、低HDL-C、高血壓。手術(shù)應(yīng)在患者知情同意情況下,嚴格按研究方案進行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為純粹的臨床研究,且事先應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);目前證據(jù)不足,暫不推薦為臨床常規(guī)治療方法。
 
二、代謝手術(shù)的禁忌證[193]
 
1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者,以及對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。
 
2.1型糖尿病的患者。
 
3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。
 
4.外科手術(shù)禁忌者。
 
5.BMI<25kg/m2。
 
6.GDM及其他特殊類型的糖尿病。
 
三、代謝手術(shù)的療效判定
 
術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤5.6mmol/L,可視為2型糖尿病已緩解[197]。
 
四、代謝手術(shù)的術(shù)式與選擇

推薦通過腹腔鏡手術(shù),手術(shù)方式主要有4種:
 
1.袖狀胃切除術(shù):需要切除約80%的胃,留下“袖管”樣的長管狀胃通道,限制食物攝取,去除胃部抗腸促胰素物質(zhì),2年內(nèi)減重60%~70%,2型糖尿病的緩解率為70%。手術(shù)不改變?nèi)梭w消化道結(jié)構(gòu),不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,手術(shù)操作相對簡單,術(shù)后并發(fā)癥較少,并發(fā)癥及再次手術(shù)率是所有代謝手術(shù)中最低的。目前認為,此手術(shù)是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術(shù)式。袖狀胃切除術(shù)后,還可根據(jù)效果轉(zhuǎn)化為2期胃旁路術(shù)[198]。
 
2.胃旁路術(shù):這一手術(shù)曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸,既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收,使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年,2型糖尿病緩解率83%。操作較為復(fù)雜,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后需要營養(yǎng)物質(zhì)監(jiān)測與補充。用于2型糖尿病病程相對較長需要減重更多的患者[199-200]。
 
3.可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù):屬限制性手術(shù),將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊,并將出口直徑限制在12mm,在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊,并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要,防止胃小囊擴張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。此種術(shù)式再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率較高,目前臨床上已很少使用。
 
4.膽胰旁路術(shù):雖然減重效果好,2型糖尿病緩解率可達95%,但手術(shù)操作極為復(fù)雜,并發(fā)癥和死亡率均較高,容易出現(xiàn)維生素、微量元素營養(yǎng)物質(zhì),特別是蛋白質(zhì)缺乏,術(shù)后必須嚴格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況,并予以補充。對于BMI≥50kg/m2的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術(shù)式[197]。目前臨床上較少使用。
 
五、代謝手術(shù)的風(fēng)險
 
手術(shù)治療肥胖癥伴2型糖尿病有一定的短期和長期風(fēng)險,該治療方法的長期有效性和安全性,特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。多項Meta分析顯示,胃旁路術(shù)后30d死亡率為0.3%~0.5%,90d死亡率為0.35%??烧{(diào)節(jié)胃束帶術(shù)的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。術(shù)后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)的資格準(zhǔn)入制度,以保證手術(shù)的有效性和安全性。我國應(yīng)進行手術(shù)治療與藥物治療的隨機對照研究,特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究。多達50%的代謝手術(shù)最初糖尿病緩解,而之后報告復(fù)發(fā),這種暫時緩解的分界點尚不明確[200]。

六、代謝手術(shù)的管理
 
代謝手術(shù)的綜合管理應(yīng)由內(nèi)分泌科和外科醫(yī)師合作完成[201-203]。
 
1.術(shù)前篩選及評估:
 
由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)師對于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選,并對具有代謝手術(shù)適應(yīng)證的患者進行術(shù)前評估。術(shù)前準(zhǔn)備評估六要素:
 
(1)明確診斷與評估:肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關(guān)合并癥、主觀減重意愿、排除手術(shù)風(fēng)險大的人群、內(nèi)分泌實驗檢測[包括促甲狀腺激素(TSH)測定、PCOS患者檢查睪酮、皮質(zhì)醇等]。
 
(2)常規(guī)實驗室檢查:糖代謝(空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽)、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、促凝血試驗、營養(yǎng)評估(鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等)。
 
(3)心肺功能評估:睡眠呼吸暫停監(jiān)測、肺功能監(jiān)測、24h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓測定、超聲心動圖、胸片等。
 
(4)消化系統(tǒng)評估:檢測幽門螺桿菌、肝膽B(tài)超檢查有無膽石癥、上消化道內(nèi)鏡檢查排除腫瘤等。
 
(5)神經(jīng)及精神系統(tǒng)評估:食欲與行為、精神疾患(抑郁癥等)。
 
(6)術(shù)前努力減重,積極控制血糖,戒煙、手術(shù)前后懷孕指導(dǎo)(針對育齡女性)、手術(shù)費用知情指導(dǎo)等。

2.代謝手術(shù)治療:
 
2型糖尿病患者的手術(shù)治療因患者的特殊情況,治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個不同的臨床學(xué)科參與,所以建議手術(shù)應(yīng)在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展。術(shù)者應(yīng)為中級及中級以上職稱、長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師,并在了解各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則,經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)、培訓(xùn)后方可施行手術(shù)。
 
3.術(shù)后管理
 
(1)限制總熱量,采用漸進式的階段飲食,清流質(zhì)約1周,流質(zhì)約1個月、軟質(zhì)、固體食物。進食速度放慢,每餐進食約30min;少食多餐,細嚼慢咽,以防止胃出口梗阻、嘔吐;循序漸進,達到每日建議的總熱量。
 
(2)術(shù)后飲食禁忌。避免食用濃縮的甜食,包括飲料、點心,防止出現(xiàn)傾倒綜合征;避免油炸和不易消化的食物;避免在進餐時喝湯和喝水,可在2餐之間或餐后45min再攝入湯水;避免在3個月內(nèi)攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。
 
(3)保證蛋白質(zhì)的攝入,每天至少60~120g蛋白,尤其應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,如魚、雞、豬、羊、牛等肉類,豆腐、豆花、牛奶(低脂或脫脂)、雞蛋等。
 
(4)補足水分,每日飲水1500~2000ml。
 
(5)補充維生素和微量營養(yǎng)素,推薦每日補充維生素D3000U、鈣1200~1500mg、鐵元素150~200mg、葉酸400μg、維生素B121000mg,以及其他微量元素。
 
(6)術(shù)后堅持運動,提高減重療效,改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量。每天至少運動30min。

4.術(shù)后隨訪:
 
術(shù)后需要熟悉本領(lǐng)域的代謝手術(shù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪。術(shù)后最初2年至少每6個月隨訪1次,以后至少每年隨訪1次[193]。飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán),其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進并維持減重的改善,同時又能補充必需的營養(yǎng),避免患者不適和減少手術(shù)副作用發(fā)生的風(fēng)險。
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