2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

2018-05-06 來(lái)源：糖友管理中心標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%（A）；血壓<130/80mmHg；LDL-C<2.6mmol/L（未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?1.8mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籅MI<24kg/m2。

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

要點(diǎn)提示

對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%（A）；血壓<130/80mmHg；LDL-C<2.6mmol/L（未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病），或<1.8mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?；BMI<24kg/m2

更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)（B）

相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%）更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥（B）

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療（A）

2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中（A）

一種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（A）

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施[49,72-74]。

一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]

2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。

制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。

HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%）可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)，盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過(guò)度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。

糖尿病合并高血壓的情況臨床常見(jiàn)。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過(guò)多治療就可以實(shí)現(xiàn)將血壓降至130/80mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終[72-74,76]。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[77-78]。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[72]。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑[40,79]、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑[80-81]。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥28

該產(chǎn)品適用于測(cè)量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測(cè)儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測(cè)模塊可用于測(cè)量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度，和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度，不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評(píng)估由掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)

健客價(jià)：￥456

用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

健客價(jià)：￥58

單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

健客價(jià)：￥117

該血糖儀產(chǎn)品適用于測(cè)量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,血糖儀用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測(cè)儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測(cè)模塊可用于測(cè)量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度，和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度，不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。血糖儀與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評(píng)估

健客價(jià)：￥1368

1.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥10

本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥149

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥67

捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥145

1.用于單純飲食控制和/或運(yùn)動(dòng)療法血糖水平未得到滿(mǎn)意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療，血糖水平未得到滿(mǎn)意控制的2型糖尿病病人二線(xiàn)用藥。

健客價(jià)：￥10

配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。

健客價(jià)：￥44

用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

健客價(jià)：￥77

掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——掃描檢測(cè)儀(雅培)

健客價(jià)：￥456

本品適用于治療2型糖尿?。寒?dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制血糖時(shí)，本品可做為單藥治療，或者當(dāng)二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí)，本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。

健客價(jià)：￥67

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥3.5