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2型糖尿病的三級預(yù)防

2018-05-06 來源：糖友管理中心  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：一級預(yù)防目標(biāo)是控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。

 2型糖尿病的三級預(yù)防


要點(diǎn)提示
 
針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿?。˙）
 
如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時(shí)，建議進(jìn)行OGTT（A）
 
糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（A）
 
血糖控制目標(biāo)應(yīng)分層管理，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用強(qiáng)化血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意預(yù)防低血糖，并且充分評估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失（A）
 
對于合并有其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生（A）
 
對于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？浦委?/strong>

一、2型糖尿病防治中的三級預(yù)防目標(biāo)
 
一級預(yù)防目標(biāo)是控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。
 
二、一級預(yù)防的策略
 
2型糖尿病的一級預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群的糖尿病防治意識(shí)。
 
多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，IGT人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者（BMI>25kg/m2）減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動(dòng)[30]；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%[31]。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%，脂肪攝入量<總熱量的30%；該研究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%[32]。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%[33]。隨訪累計(jì)達(dá)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在[34]。此外，在其他國家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。
 
本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L期堅(jiān)持下來；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。
 
具體目標(biāo)為：
 
（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%；
 
（2）每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=4.184kJ）；
 
（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；
 
（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150min/周。
 
三、二級預(yù)防的策略
 
2型糖尿病防治中的二級預(yù)防指在高危人群中開展疾病篩查、健康干預(yù)等，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理。
 
（一）高危人群的定義

1.成年人中糖尿病高危人群的定義
 
在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：
 
（1）年齡≥40歲；
 
（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時(shí)存在）史；
 
（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
 
（4）靜坐生活方式；
 
（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；
 
（6）有GDM史的婦女；
 
（7）高血壓［收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg］，或正在接受降壓治療；
 
（8）血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L］，或正在接受調(diào)脂治療；
 
（9）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者；
 
（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；
 
（11）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）；
 
（12）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者[35-36]。
 
在上述各項(xiàng)中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年約有6%~10%的個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病[31,34,37]。
 
2.兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義
 
在兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：
 
（1）一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；
 
（2）存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征、高血壓、血脂異常、PCOS、出生體重小于胎齡者）；
 
（3）母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDM[35]。
 
（二）高危人群的糖尿病篩查
 
高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查[35]。
 
1.糖尿病篩查的年齡和頻率
 
對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次[35]。
 
2.糖尿病篩查的方法
 
對于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查。其中空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時(shí)，建議行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。
 
也推薦采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表，對20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估。該評分表的制定源自2007至2008年全國14省、自治區(qū)及直轄市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評分值的范圍為0~51分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT[4,38]。
 
（三）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病
 
在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)顯示，降糖藥物二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、GLP-1受體激動(dòng)劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮花費(fèi)、不良反應(yīng)、耐受性等因素。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故國內(nèi)外相關(guān)指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。對于糖尿病前期個(gè)體，只有在強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，且合并有其他危險(xiǎn)因素者，方可考慮藥物干預(yù)，但必須充分評估效益/風(fēng)險(xiǎn)比和效益/費(fèi)用比，并且做好充分的醫(yī)患溝通和隨訪。需要指出的是，目前已經(jīng)完成的藥物預(yù)防糖尿病的臨床研究并未采用生活方式干預(yù)失敗的患者作為研究對象，因此對生活方式干預(yù)無效的糖尿病前期患者是否對藥物干預(yù)敏感尚無臨床證據(jù)。
 
（四）血糖控制
 
糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果提示，在處于早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后的長期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[39-40]。這表明，對新診斷的2型糖尿病患者，早期進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。
 
本指南建議，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用嚴(yán)格的血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
 
（五）血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用
 
UKPDS研究顯示，在新診斷的2型糖尿病患者中，強(qiáng)化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[41]。高血壓最佳治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)[42]。英國心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43-44]。在多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果顯示，具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管疾病具有一定的保護(hù)作用[45]。
 
本指南建議，對于沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。
 
四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略

（一）繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制
 
強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[39-40]。但在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的人群中，強(qiáng)化血糖控制對降低心血管事件和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）研究還顯示，在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性[46-48]。已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂或阿司匹林聯(lián)合治療，以降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[49]。
 
本指南建議，對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)依據(jù)分層管理的原則。
 
（二）對已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)專科治療。
 
 
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