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糖化血紅蛋白多高，才算血糖控制達(dá)標(biāo)？

2018-06-06 來(lái)源：糖友管理中心  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：有學(xué)者提出，可以用低血糖風(fēng)險(xiǎn)作為評(píng)估血糖控制好壞的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。這篇文章發(fā)表于DiabetesCare雜志。這一觀點(diǎn)究竟對(duì)不對(duì)呢？其他糖尿病領(lǐng)域的專(zhuān)家是怎么看待這個(gè)結(jié)論的呢？一起來(lái)看看。
近日，有學(xué)者提出，可以用低血糖風(fēng)險(xiǎn)作為評(píng)估血糖控制好壞的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。這篇文章發(fā)表于DiabetesCare雜志。
 
該文章的作者指出，年齡在65歲以上、有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，如果服用多種降糖藥物（不包括二甲雙胍單藥降糖），糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7.0％或大于9.0％則為血糖控制不達(dá)標(biāo)。
 
這里的伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，是指存在心血管疾病、血肌酐>1.7mg/dL、認(rèn)知功能障礙、糖尿病視網(wǎng)膜病變、重度抑郁癥和/或藥物濫用等。
 
這一觀點(diǎn)究竟對(duì)不對(duì)呢？其他糖尿病領(lǐng)域的專(zhuān)家是怎么看待這個(gè)結(jié)論的呢？一起來(lái)看看。
糖化血紅蛋白的界值設(shè)定值得討論
 
近來(lái)有很多學(xué)者提出，老年人的糖化血紅蛋白低于7％，就如同正在過(guò)量使用抗凝藥物治療房顫、如同過(guò)量補(bǔ)充睪酮或過(guò)量服用阿片。
 
意指“降糖”是把雙刃劍，過(guò)度降糖也會(huì)出現(xiàn)很多副作用。但是，我們能肯定，把嚴(yán)格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個(gè)原則性的錯(cuò)誤。
 
1、把嚴(yán)格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個(gè)原則性的錯(cuò)誤
 
事實(shí)上，低血糖是降糖治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用，而非過(guò)量服用降糖藥物導(dǎo)致的。
 
Pogach文中的研究人群，有11.7％的患者HbA1c>9％，有35.7％的患者HbA1c<7.0％。這些被界定為血糖不達(dá)標(biāo)的患者，絕大部分目前被認(rèn)為血糖控制良好。
 
但是，對(duì)于合并其他臨床情況的老年糖尿病人，血糖就沒(méi)必要控制得更好嗎？那些HbA1c<7.0％的人就會(huì)比那些HbA1c更高的患者更容易出現(xiàn)低血糖和不良后果嗎？
 
似乎并不是這樣。“控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)（ACCORD）”和“退伍軍人糖尿病實(shí)驗(yàn)（VADT）”，這兩項(xiàng)研究所采用的治療方案的目的都是為了更好地去降低血糖，而并沒(méi)有過(guò)多地去預(yù)防低血糖。
 
雖然這兩項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有嚴(yán)格限制受試者必須都是65歲以上的患者，但是在這兩項(xiàng)試驗(yàn)中，受試者要么患有心血管疾病，要么是心血管疾病高危人群，平均年齡分別為62.2和60.4歲。
 
糖尿病性視網(wǎng)膜病變是Pogach等人明確提到HbA1c不應(yīng)低于7%的合并癥之一，但是ACCORD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖組較標(biāo)準(zhǔn)降糖組，視網(wǎng)膜并發(fā)癥減少了一半以上。強(qiáng)化降糖組的心肌梗死、冠狀血運(yùn)重建和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率也顯著降低。
 
值得注意的是，強(qiáng)化降糖組中，那些基線HbA1c在8.5％以上的，死亡率才明顯增加。而通常情況下這些人的糖化血紅蛋白降至7%以下的可能性不大。那些隨機(jī)被分入強(qiáng)化降糖組的患者，將HbA1c水平降至更低以后，他們的實(shí)際死亡率相對(duì)于對(duì)照組是更低的?？梢哉f(shuō)HbA1c水平越高、死亡率越高。
 
2、當(dāng)HbA1c>9％時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也有增加的趨勢(shì)
 
事實(shí)上，流行病學(xué)證據(jù)表明，低血糖風(fēng)險(xiǎn)僅在HbA1c低于6％時(shí)逐漸升高；另外，當(dāng)HbA1c>9％時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也有增加的趨勢(shì)，這一發(fā)現(xiàn)與ACCORD研究類(lèi)似。
 
此外，依帕列凈，利拉魯肽，索馬魯肽和吡格列酮等藥物的心血管結(jié)局研究的結(jié)果也不支持Pogach等人的結(jié)論。這些實(shí)驗(yàn)的受試者平均年齡分別為63.1、64.3、64.7和63.5歲。
 
所有這些研究都顯示，對(duì)于患有心血管疾病或?qū)儆谛难芗膊「呶Ｈ巳旱奶悄虿』颊撸堤撬幬锒寄芙档推浒l(fā)生心血管事件和卒中的概率，卻并沒(méi)有顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
 
因此，如果非要說(shuō)的話，降糖措施不足才是這些老年患者血糖控制不達(dá)標(biāo)的表現(xiàn)。
 
建議使用更多差異化、更細(xì)化的指標(biāo)
 
1、還有許多可能導(dǎo)致HbA1c降低的因素需要考慮
 
另一個(gè)重要的點(diǎn)是，HbA1c與紅細(xì)胞更新迭代有關(guān)——貧血時(shí)，新生紅細(xì)胞增多，會(huì)導(dǎo)致HbA1c降低，這一點(diǎn)在Pogach等人的分析中，并沒(méi)有考慮到。另外，腎功能不全的病人，即使血肌酐值低于Pogach等設(shè)定的界值1.7mg/dL，也會(huì)導(dǎo)致HbA1c低于應(yīng)有水平。
 
但在這篇文章中，作者過(guò)多地選取不合并能降低HbA1c的并發(fā)癥的糖尿病患者，來(lái)提高界值（7%）設(shè)定的正確性。而這些受試者出現(xiàn)副作用的可能性也更大，導(dǎo)致作者錯(cuò)誤地認(rèn)為這些人血糖控制不達(dá)標(biāo)。
 
在同等血糖水平下，HbA1c會(huì)隨著年齡的增加而增加。鑒于人類(lèi)預(yù)期壽命逐漸延長(zhǎng)，人類(lèi)平均壽命甚至可達(dá)80多歲，所以年齡本身就是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子——故而對(duì)Pogach等人提出的假設(shè)我們表示質(zhì)疑。
 
有時(shí)候，對(duì)于某一患者，如果他出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥，反而能提醒我們避免使用可能導(dǎo)致低血糖的藥物。
 
“我們同意將低血糖風(fēng)險(xiǎn)納入糖尿病治療療效的評(píng)估當(dāng)中，但是建議用更多差異化、更細(xì)化的指標(biāo)。”有學(xué)者評(píng)價(jià)道。
 
“根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，HbA1c大于8％，不良結(jié)局會(huì)明顯增加，即使在心血管疾病的高危人群中，也是如此——正如ACCORD和ADVANCE研究結(jié)果所展示的那樣。因此HbA1c不能超過(guò)8%，這是我們認(rèn)為的上限。”
 
對(duì)于如何設(shè)定下限，我們需要考慮的是低血糖風(fēng)險(xiǎn)。有些指南建議HbA1c應(yīng)≤6.5％，而大部分指南認(rèn)為HbA1c控制在7％以下即可。所以我們認(rèn)為，如果患者正服用存在低血糖副作用的藥物，則下限應(yīng)設(shè)定為6.5％。
 
2、既能避免低血糖，又能有效降低血糖的治療方法更好
 
Pogach等人認(rèn)為，磺脲類(lèi)降糖藥與低血糖有很大關(guān)聯(lián)。美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定的2型糖尿病管理方法里也認(rèn)同了這一點(diǎn)，因此，評(píng)論專(zhuān)家們不反對(duì)將“非磺脲類(lèi)降糖治療”設(shè)定為糖尿病治療評(píng)估的一個(gè)好指標(biāo)。
 
盡管使HbA1c保持穩(wěn)定的治療方法非常有吸引力，但是，對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，既能避免低血糖，又能有效地降低血糖的治療方法更好，即使是對(duì)有心血管并發(fā)癥和糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者也一樣。
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