低血糖癥只是一組癥候群，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病，其病因多種多樣，治療方法也不盡相同，如果對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，從而造成誤診、誤治，因此，低血糖的鑒別診斷非常重要。

低血糖不是糖尿病人的專利，其它許多疾?。ㄈ缫葝u素瘤等）也會(huì)導(dǎo)致低血糖，這些“非糖尿病相關(guān)性低血糖”盡管相對(duì)少見(jiàn)，但對(duì)鑒別診斷及臨床治療很有價(jià)值，臨床醫(yī)生必須有所了解。下面就讓我們認(rèn)識(shí)一下這些低血糖中的“另類”。

1、胰島素瘤（即胰島β細(xì)胞瘤）

正常人胰島素分泌受血糖濃度的調(diào)節(jié)。當(dāng)血糖濃度增高時(shí)，會(huì)刺激胰島素分泌，而當(dāng)血糖濃度明顯降低時(shí)，則會(huì)抑制胰島素的分泌，以此來(lái)維持血糖的相對(duì)穩(wěn)定。胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性，即使血糖濃度不高，胰島素分泌也不受抑制，從而導(dǎo)致低血糖發(fā)作。

本病有以下臨床特點(diǎn)：①低血糖常常發(fā)生在餐前，尤其是清晨空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)，具有反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)；②低血糖發(fā)作時(shí)程度較重，血糖低于2.8mmol/L，除少數(shù)輕癥患者表現(xiàn)為心慌、出冷汗、頭暈等癥狀外，多數(shù)患者有腦功能障礙表現(xiàn)，如頭昏、神志不清、幻聽(tīng)幻視、癲癇樣發(fā)作、昏迷等等，臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；③與低血糖相對(duì)應(yīng)的是，患者血清胰島素水平相對(duì)增高（可達(dá)100μU/ml左右，但一般不超過(guò)1000μU/ml），胰島素（μU/ml）/血糖（mg/dl）比值（即“胰島素釋放指數(shù)”）＞0.4；④胰島素自身抗體（IAA）陰性；⑤患者葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線；⑥影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI等）可發(fā)現(xiàn)胰腺有占位性病變，但因胰島素瘤通常體積很?。ǘ嘣?~2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔胰腺動(dòng)脈造影可提高診斷的陽(yáng)性率；⑦對(duì)可疑為胰島素瘤患者，可行72小時(shí)饑餓試驗(yàn)（fasttest），大多數(shù)胰島素瘤患者在禁食24小時(shí)內(nèi)會(huì)誘發(fā)出低血糖，若72小時(shí)后仍無(wú)低血糖發(fā)作，可基本排除本病。

臨床上對(duì)反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重空腹低血糖的患者，應(yīng)高度警惕胰島素瘤，并積極排查（胰腺B超檢查、測(cè)定空腹血糖和空腹胰島素的比值）。本病可通過(guò)手術(shù)切除得到徹底根治。

2、胰島素自身免疫綜合征（insulinautoimmunesyndrome，IAS）

本病多見(jiàn)于女性，一般認(rèn)為是由于自身免疫紊亂產(chǎn)生胰島素自身抗體，后者與胰島素結(jié)合，形成無(wú)生物活性的免疫復(fù)合物。在某種誘因作用下，與抗體結(jié)合的胰島素可突然與抗體大量解離，從而導(dǎo)致低血糖急性發(fā)作。IAS具有以下臨床特點(diǎn)：①低血糖發(fā)作呈自發(fā)性，無(wú)明顯規(guī)律，且與飲食無(wú)關(guān)；②盡管患者未用過(guò)胰島素，但血中胰島素自身抗體（IAA）呈陽(yáng)性，而且血清胰島素水平極度升高，往往大于1000μU/ml；③影像學(xué)檢查陰性；④IAS患者常合并其它自身免疫性疾疾?。ㄈ鏕raves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；⑤該病常呈自限性經(jīng)過(guò)。我國(guó)IAS主要見(jiàn)于服用甲巰咪唑（他巴唑）的甲亢患者，停甲巰咪唑（他巴唑）數(shù)月后可恢復(fù)正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。

3、內(nèi)分泌源性低血糖

這里所說(shuō)的內(nèi)分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內(nèi)分泌疾病。我們知道，正常血糖的維持是降糖激素（主要是胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、腎上腺素、甲狀腺激素等多種激素）相互平衡的結(jié)果。當(dāng)患者存在垂體前葉（即“腺垂體”）功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）及甲狀腺功能低下時(shí)，由于一種或多種升糖激素分泌不足，故易引起空腹低血糖。

有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并腺垂體功能低下、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌疾病，這些患者由于缺乏升糖激素的調(diào)節(jié)，故往往血糖波動(dòng)較大，且對(duì)降糖藥物（尤其是胰島素）非常敏感，稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，而且低血糖往往不易自行恢復(fù)。因此，臨床上對(duì)此類患者在用藥劑量的掌握及調(diào)整上必須格外精細(xì)。

臨床上遇到血糖波動(dòng)較大、對(duì)降糖藥物特別敏感并且低血糖難以糾正的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)警惕患者是否伴有上述內(nèi)分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和黏膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男性陽(yáng)痿、女性閉經(jīng)等），就要想到可能合并“腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）”；如果糖尿病患者近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降，同時(shí)出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識(shí)障礙，應(yīng)該想到是否存在垂體病變引起的“腺垂體功能低下”。

4、肝源性低血糖

肝臟是一個(gè)非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。血糖高時(shí)，可將葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原貯存于肝細(xì)胞當(dāng)中；血糖低時(shí)，動(dòng)員肝糖原分解為葡萄糖，并通過(guò)糖異生作用使其它物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰?br />
各種原因（如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴(yán)重的破壞時(shí)，肝糖原的儲(chǔ)存和分解、糖異生作用減弱，同時(shí)往往伴有進(jìn)食不足、機(jī)體消耗大而易發(fā)生低血糖。另外，肝功能損害時(shí)，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內(nèi)積蓄，作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致低血糖。此外，由于某些肝酶的先天性缺陷（如肝糖原儲(chǔ)積病，也叫vonGierke病），使肝糖原分解受阻，也常出現(xiàn)低血糖。

肝源性低血糖主要表現(xiàn)為：①空腹血糖低而餐后血糖高；②神經(jīng)精神癥狀比交感神經(jīng)興奮癥狀明顯；③低血糖發(fā)作時(shí)胰島素分泌通常不高；④低血糖發(fā)作的情況隨著肝病的好轉(zhuǎn)、惡化而減輕或加重。