1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）主要是遺傳和環(huán)境因素引起的一種T淋巴細胞介導的胰島β細胞器官特異性自身免疫性疾病，由于β細胞進行性破壞，引起胰島素絕對缺乏。然而發(fā)病者不斷增多、較高的地理分布異質性、移民后代發(fā)病率與新到國家居民發(fā)病率接近等，這些并不能完全用已知的遺傳和環(huán)境因素解釋。關于T1DM的研究進展已有了更新的認識，T1DM是多種因素引起的疾病，導致體內免疫和非免疫改變，引起胰島素絕對缺乏。

各種1型糖尿病的臨床特點歸納如下：

自身免疫性1型糖尿病——經(jīng)典1型糖尿病

起病較急；發(fā)病年齡較?。ㄒ郧嗌倌隇橹鳎?；“三多一少”較明顯；血漿基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平；容易發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；需要胰島素維持治療；胰島β細胞自身抗體陽性。

成人隱匿性自身免疫糖尿病——LADA

起病相對緩慢；發(fā)病年齡較大（以成人為主）；早期“三多一少”癥狀不明顯；很少肥胖，但肥胖不能排除本病的診斷；經(jīng)歷一段或長或短不需要胰島素治療的階段；胰島β細胞自身抗體陽性。

特發(fā)性1型糖尿?。?/strong>

急性起??；胰島β細胞功能明顯減退甚至衰竭；常以酮癥（酸中毒）為首診表現(xiàn)；需要胰島素維持治療；胰島β細胞自身抗體陰性；診斷時要排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。

暴發(fā)性1型糖尿?。?br />
起病前常有前驅癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染、胃腸道癥狀或高血糖癥狀，1周內出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；初診首次血糖大于16mmol/L和HbA1c小于8.5%；起病時胰島功能幾乎完全喪失且不可逆；多數(shù)患者出現(xiàn)胰酶、肌酶、轉氨酶升高；疾病可發(fā)生在妊娠期或分娩后；胰島自身抗體如GADA等可為陰性。

正確的分型是糖尿病患者得到恰當治療的前提，但有時糖尿病分型僅依據(jù)臨床特點是有一定難度的，如何正確地區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病一直是臨床研究的重點。多項研究發(fā)現(xiàn)C肽在1型糖尿病和2型糖尿病中存在顯著差異，關于C肽的診斷截點值也一直存在爭議。有研究認為C肽≤200pmol/L即可診斷1型糖尿病，也有研究認為截點值應選在300pmol/L。國內尚未開展大型流行病學研究探討該C肽切點的選擇。而且國內1型糖尿病的診斷主要依據(jù)臨床經(jīng)驗：發(fā)病年齡小、明顯的“三多一少”癥狀伴有酮癥或酮癥酸中毒；體型偏瘦、胰島功能低下等。

過去30年，標準化治療提高了血糖達標率、改善了患者生活質量，但要達到模擬β細胞對血糖的精確調控、完全預防糖尿病相關并發(fā)癥的終極目標還很遙遠。各種干預措施無外乎瞄準β細胞減少的各個階段：一級預防——防止自身免疫紊亂的發(fā)生發(fā)展；二級預防——自身抗體出現(xiàn)后，對引起β細胞破壞的自身免疫過程進行干預；三級預防——發(fā)病后維持、恢復β細胞功能。

一級預防

防止體內自身免疫紊亂的發(fā)生發(fā)展

1.遺傳背景：

人類白細胞抗原（HumanLeukocyteAntigen，HLA)第6號染色體上的HLA基因Ⅱ類以及白種人DQ、DR基因型是T1DM的遺傳危險因素。建議在T1DM一級和二級親屬篩查T1DM風險基因，他們比普通人患病風險高10~20倍，不推薦在無癥狀的低危個體中進行廣泛臨床檢測。

2.環(huán)境因素：

發(fā)病年齡越來越小，應該是普遍存在的環(huán)境因素促發(fā)的。然而，確定特異性高的環(huán)境因素仍是一個挑戰(zhàn)。病毒和細菌感染、宿主微生物組成、母親宮內環(huán)境、分娩方式、抗生素、飲用水、牛奶喂養(yǎng)（尤其是出生后3個月內牛奶喂養(yǎng)）、過早攝入谷蛋白、硝酸鹽與亞硝酸鹽攝入、飲食中缺少鋅和維生素、肥胖、心理應激等等都尚在探查中。此階段是T1DM防治重心。

抗原特異性免疫治療（ASI）主要是通過自身抗原特異性疫苗來誘導機體免疫耐受，阻止胰島自身抗體產(chǎn)生，相關研究尚處于早期，未臨床應用。

二級預防

干預導致β細胞破壞的自身免疫過程

此階段自身抗體出現(xiàn)但機體尚無代謝異常，ASI在此階段作用也在研發(fā)中，如胰島素、GAD65、人熱休克蛋白60(HSP60)和MHC-肽等自身抗原特異性疫苗。然而，研究發(fā)現(xiàn)T1DM一級親屬口服或鼻吸入胰島素，并未使得疾病進程延緩。人熱休克蛋白60是T1DM中胰島細胞的自身抗原之一，針對其開發(fā)的疫苗DiaPep277的Ⅲ期臨床試驗已證實其能有效保護β細胞功能并有效控制血糖，安全性較高，已在全球進行廣泛臨床試驗，以求獲得更全的數(shù)據(jù)。注射MHC-肽包被的納米粒子治療T1DM也在研究當中。

三級預防

機體代謝紊亂出現(xiàn)后的治療策略

1.激素替代治療：

胰島素是T1DM患者維持生命的基石，強化治療一直是治療金標準。各種胰島素類似物的產(chǎn)生增強了治療效果。近年開發(fā)的閉環(huán)式人工胰腺系統(tǒng)、仿生胰腺對血糖管理更精細。仿生胰腺通過調控胰島素和胰高血糖素的皮下釋放，模擬真實胰腺的血糖調節(jié)模式，并關聯(lián)手機、自動血糖監(jiān)測儀，患者無需再通過頻繁指尖血監(jiān)測血糖值。然而，外源性胰島素治療也有其不足之處。部分患者存在胰島素抵抗，而且現(xiàn)有的劑型和給藥方式難以在大多數(shù)患者中達到精確的血糖控制，不可避免的會產(chǎn)生甚至是危害生命的低血糖，注射給藥也會給患者帶來不適，并且這種治療方式只能延緩并不能阻止遠期并發(fā)癥。

2.口服藥物治療：

二甲雙胍對糖代謝的作用不依賴β細胞，在T1DM中具有潛在的應用價值。同時，胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1激動劑、二肽基肽酶抑制劑Ⅳ以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑在小鼠實驗中均顯示出不同程度的β細胞保護功能。

3.β細胞替代治療：

（1）胰腺或胰島移植：是治愈T1DM的有效方法之一。國際胰島移植登記處報告，全球每年移植例數(shù)在20~60例之間。近期多中心的研究顯示：移植后最長可以10.5年不依賴胰島素。移植后并不會發(fā)生嚴重機會性感染、惡性腫瘤、移植后淋巴細胞增生性疾病、進行性多灶性腦白質病或嚴重低血糖等疾病，同時也無體重增加、收縮期血壓增高、腎功能惡化等不良反應，長期安全性良好。

（2）干細胞治療：可解決胰島供體不足問題，但療效不確切，目前缺乏大樣本的臨床資料。干細胞來源有胚胎干細胞、臍血干細胞和成體干細胞三類。前二者誘導出的是同種異體移植物，術后仍然存在排斥反應，需要應用免疫抑制劑。成體胰島干細胞存在于胰腺的導管細胞和胰島之中，通過體外培養(yǎng)人胰腺導管細胞，并成功誘導分化為胰島樣細胞，同源性好。