糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，而胰島素神經(jīng)炎（Insulinneuritis）是長期血糖控制較差，血糖快速下降后并發(fā)的一種糖尿病急性神經(jīng)病變，隨著血糖控制，神經(jīng)病變癥狀逐漸改善或消失。

該病由Caravati于1933年首次報(bào)道，因糖尿病患者使用胰島素治療后導(dǎo)致疼痛，因而稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。

隨后研究發(fā)現(xiàn)，在非胰島素治療患者中，如口服降糖藥物治療、手術(shù)減重等快速降糖治療中亦可誘發(fā)急性神經(jīng)病變，甚至嚴(yán)格限制飲食也可發(fā)生?；颊叩募毙蕴弁磁c短期血糖波動(dòng)有關(guān)，且無神經(jīng)炎的證據(jù)。因此，Tesfaye等認(rèn)為命名為“快速降糖所致的急性痛性神經(jīng)病變”更為恰當(dāng)，Gibbons等則稱之為“治療誘導(dǎo)的糖尿病神經(jīng)病變”。

目前，很多學(xué)者仍沿用“胰島素神經(jīng)炎”或“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”這一稱呼。

研究發(fā)現(xiàn)，胰島素神經(jīng)炎在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生，發(fā)病年齡不限，發(fā)病前血糖控制較差，患者使用胰島素或降糖藥物使血糖迅速下降后引起神經(jīng)性疼痛，甚至嚴(yán)格限制飲食也可發(fā)生。

臨床表現(xiàn)——急性感覺神經(jīng)病變

胰島素神經(jīng)炎多呈急性感覺神經(jīng)病變，疼痛劇烈，夜間加重，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)長度依賴的彌漫性對稱性燒灼樣疼痛、刺痛、感覺遲鈍、不同程度感覺喪失，患者疼痛程度不一。且60％患者合并觸摸痛、痛覺過敏，可導(dǎo)致持續(xù)睡眠障礙和行動(dòng)等其他生活能力下降，常伴有情緒低落、焦慮、抑郁等精神癥狀。

患者一般以雙下肢遠(yuǎn)端、對稱性燒灼痛、刺痛、電擊樣疼痛多見，以胸背部及腹部疼痛較少見，但全身各處都可受累?；颊邷赜X、震動(dòng)覺多無明顯異常，少數(shù)患者可有輕度感覺減退，陽性體征較少，神經(jīng)電生理檢查無異?；蜉p度異常。

與糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變相比，急性感覺神經(jīng)病變疼痛更劇烈，分布范圍更廣，可擴(kuò)展至大腿、會(huì)陰、腹部、胸部、上肢、頸部，乃至全身，合并痛覺過敏、觸摸痛風(fēng)險(xiǎn)更高，止痛措施更多，但對各種止痛藥效果較差。

糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變所致疼痛起病緩慢，局限于肢體遠(yuǎn)端，尤其是足部，感覺異常及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢的發(fā)生率高于胰島素神經(jīng)炎，患者對緩解神經(jīng)痛類藥物反應(yīng)較好。不過，有時(shí)二者可合并存在，多見于在原有糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上因快速降糖而誘發(fā)胰島素神經(jīng)炎。

臨床表現(xiàn)——急性自主神經(jīng)功能障礙

部分患者可合并急性自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為體位性低血壓、暈厥、心律失常、飽脹感、腹瀉、便秘、汗腺分泌異常、男性勃起功能障礙等，輕、中度交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂。與2型糖尿病相比，1型糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率更高、臨床癥狀更突出，特別是胃腸道癥狀，癥狀緩解更明顯，但前者尿頻、夜尿、無汗更常見。

目前，快速降糖治療誘發(fā)的神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素尚不明確，可能與糖化血紅蛋白（HbA1c）下降幅度及速度相關(guān)，疼痛程度亦與其相關(guān)。HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易發(fā)病，疼痛也越重。一般認(rèn)為，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降2％～3％，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為20％；下降幅度大于4％，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加至80％。當(dāng)HbA1c下降程度相同時(shí)，1型糖尿病較2型糖尿病病情更重。此外，研究發(fā)現(xiàn)胰島素神經(jīng)炎患者可繼發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床癥狀也更明顯；如患者存在糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病，其視網(wǎng)膜病變和腎病亦可加重。

急性神經(jīng)病變癥狀通常發(fā)生在血糖快速下降后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，一般發(fā)生在4～8周，病程的長短和疼痛的劇烈程度因人而異，其癥狀緩解時(shí)間不定，往往在3～8個(gè)月后逐漸緩解，且預(yù)后較好，可痊愈，目前尚無復(fù)發(fā)的報(bào)道。

治療

由于該病的根本原因是血糖控制過快，因此對于血糖很高的患者避免血糖控制過快是預(yù)防該病的關(guān)鍵，胰島素神經(jīng)炎一旦發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)診斷，給予綜合治療。

（1）疼痛管理：因疼痛為其主要癥狀，且程度劇烈，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，故緩解疼痛應(yīng)放在首位。

（2）血糖管理：由于疾病發(fā)生與降糖速度呈正比，且至今并沒有足夠證據(jù)說明維持高血糖狀態(tài)可以作為胰島素神經(jīng)炎的治療策略。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著繼續(xù)降糖治療，胰島素神經(jīng)炎癥狀可緩解甚至消失。因此，控制降糖速度對疾病的預(yù)防及治療具有重要意義。此外，目前沒有足夠的證據(jù)表明放寬降糖目標(biāo)可使胰島素神經(jīng)炎的患者獲益更大，故患者血糖控制也要盡量達(dá)標(biāo)，避免過早產(chǎn)生糖尿病慢性并發(fā)癥。

（3）通?？刹扇∩窠?jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)修復(fù)（如甲鈷胺、神經(jīng)生長因子），抗氧化應(yīng)激（如α-硫辛酸），改善微循環(huán)（如前列地爾、西洛他唑等），醛糖還原酶抑制劑（如依帕司他）等治療措施。

（4）心理治療：長期慢性劇烈疼痛可導(dǎo)致患者存在焦慮、抑郁等精神癥狀，需加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療信心，緩解患者焦慮狀態(tài)，必要時(shí)可給予相應(yīng)藥物治療。

綜上，胰島素神經(jīng)炎是快速、大幅度降糖過程中所致的急性、痛性神經(jīng)病變，具有自限性。由于患者的疼痛部位無特異性，在臨床工作中應(yīng)警惕胰島素神經(jīng)炎的發(fā)生。